第六节老年新月体肾炎4..docVIP

第六节 老年新月体肾炎 新月体肾炎（crescentic glomerulonephritis, CGN）是指由不同病因引起的病理改变相同的疾病，病理改变为肾活检组织中超过50%的肾小球包曼囊内出现新月体，且单个新月体占每个肾小球面积50%以上。因其临床上多表现为急性肾损伤或急性肾功能衰竭，起病急，数日至数周内出现少尿、无尿，肾功能下降等，故又称急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）。急进性肾炎在病理上多表现为新月体性肾炎，但也有其他病因导致。虽然二者虽常相互替代，但仍应注意区别。 根据其免疫特征和发病机制不同，新月体肾炎分为3类：（1）Ⅰ型：抗GBM抗体型肾炎（Anti- Basement Membrane Glomerulonephritis）；（2）Ⅱ型：免疫复合物型新月体肾炎 （Immune Complex-Mediated Crescentic Glomerulonephritis）；（3）Ⅲ型：寡免疫复合物型新月体肾炎（Pauci-Immune Crescentic Glomerulonephritis）。 新月体的形成主要是由于各种原因导致肾小球毛细血管襻发生坏死，基底膜断裂或肾小球包曼囊壁断裂后，单核-巨噬细胞浸润增生，淋巴细胞浸润、炎性介质分泌等导致了参与了新月体的形成。 抗GBM抗体型肾炎 1.流行病学及病因 抗GBM抗体型肾炎（anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis,anti-GBM glomerulonephritis）既可表现为病变局限于肾脏的疾病，又可表现为肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s syndrome）。该病年龄段上有两个发病高峰：20~30岁和60~70岁，老年人群中多见于女性，并常仅累及肾脏。 抗GBM抗体型肾炎的确切病因尚未完全清楚，可能涉及感染（细菌、病毒等）、环境污染（有机化学溶剂、强氧化剂等）、基因等，有待进一步研究。已有文献报道：基因易感性与HLA-DR2的敏感性相关。这些因素导致机体产生抗GBM抗体，可特异性针对自身基底膜的Ⅳ型胶原α3链的非胶原区1。有文献发现抗GBM抗体可以快速牢固的与这些抗原表位结合，可能是部分患者呈现爆发性疾病进程的原因。抗GBM抗体的沉积可引起T细胞反应，进而导致广泛的肾小球毛细血管襻破坏，粘附分子等炎症因子生成增加，巨噬细胞、T淋巴细胞等浸润，壁层上皮细胞增生，最终形成新月体。由于基底膜中的抗原在肾脏和肺的含量最多，故临床上肾脏和肺常同时受累。 （二）病理改变 免疫荧光：该病的特征为以IgG为主的免疫球蛋白线性沉积于肾小球基底膜。多数抗GBM抗体型肾炎在毛细血管襻上有C3沉积，少数仅有少量或无C3沉积。一些患者中IgG可线性沉积于肾小管基底膜。一些文献证实1/4~1/3的抗GBM抗体型肾炎的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性， 光镜下：肾组织病理中出现广泛性新月体，病变程度同步，多为大新月体。这种现象可能是由于共同的损伤机制所致。早期的肾小球急性坏死和细胞性新月体可分别进展为肾小球硬化和纤维性新月体。肾间质的病变与肾小球损伤程度密切相关，局部可出现有肾小管上皮细胞皱缩，间质水肿和纤维化，单核细胞浸润等改变。 电镜下：抗GBM抗体型肾炎的肾小球内鲜有电子致密物沉积。 （三）临床表现： 抗GBM抗体型肾炎多起病急骤，少数隐匿起病，可在数日至数周内出现少尿、无尿、肾功能下降等，可伴有贫血、上呼吸道感染、咯血等症状。Goodpasture综合征以肺出血与肾小球肾炎同时出现为主要特点，常可出现严重贫血，肺出血严重时可危及生命。ANCA阳性的抗GBM抗体型肾炎患者的其他临床表现，同ANCA相关性小血管炎。一项100例的新月体肾炎患者的分析研究中指出，抗GBM抗体型肾炎多有少尿或无尿，肾病综合征及多系统受累少见。 （四）重要辅助检查 1）血清抗基底膜(GBM)抗体阳性。 2）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，可见于抗GBM抗体和ANCA双阳性患者。 3）补体C3降低 4）C反应蛋白升高。各型新月体肾炎的共同表现。 5）肾穿刺活检术是诊断抗GBM抗体型肾炎的金标准。 （五）诊断 结合患者的肾穿刺病理、临床表现、血清抗基底膜抗体阳性，如肾组织病理中同时符合新月体性肾炎诊断标准时，可诊断抗GBM抗体型肾炎。 文献中有以2012 KDIGO-AKI/AKD分别识别新月体肾炎，AKD能识别84.2%（85/101）的患者，而AKI仅能识别61.4%（62/101）患者。2012 KDIGO-AKI标准更适用于抗GBM抗体型肾炎和细胞性新月体为主的患者，而AKD标准能更好识别病理改变相对较轻和相对慢性化