三级肿瘤医院评审标准护理分解任务.docVIP

第三章 患者安全 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 责任部门 协助部门 工作组 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 医务科护理部 临床医疗组 3.2.1.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.2.1 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 评审要点 责任部门 协助部门 工作组 3.7.1 对高危患者有跌倒、坠床风险评估，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。 护理部 总务科 物流中心 护理组 3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 7.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 护理部 科教科 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率≥85%。 【B】符合“C”，并 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程执行率100%。 2.根据总结分析，完善防范措施，保障患者安全。 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准 评审要点 责任部门 协助部门 工作组 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 护理部 护理组 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90