中医规范病历的书写要求.pptVIP

中医规范病历的书写要求 中西医结合骨外科副主任医师 巫国杰 1《医疗事故处理条例》中与病历有关的条款 2《医疗机构病历管理规定》相关规定 3 病历中涉及到的相关制度 4《中医病历书写基本规范》 5 病程记录的要求及内容 6 病历书写人员资格要求 7 病历书写的时限 8 病历的阅改 一、《医疗事故处理条例》中与病历有关的条款 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书 ； 二、《医疗机构病历管理规定》相关规定 第二条 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历保存30年。 三、病历中涉及到的相关制度 1、《病历书写基本规范与管理制度》； 2 、《首诊医师负责制度》； 3 、《三级医师查房制度》； 4 、《疑难病例讨论制度》； 5 、《中医病例讨论制度》； 6 、《会诊制度》（包括外出会诊）； 7 、《危重患者抢救制度》； 8 、《手术分级管理制度》； 9 、《术前病例讨论制度》； 10 、《死亡病例讨论制度》； 11、《患者知情同意告知制度 》； 12、《分级护理制度》； 13、《查对制度》； 14、《交接班制度》； 15、《临床用血审核制度》； 16、《处方管理制度》； 17、《医院感染管理制度》； 18、《传染病疫情报告制度》； 19、麻醉药品、精神药品临床应用管理制度； 20、抗菌药物临床应用分级管理制度； 21、差错报告和管理制度； 22、医患沟通制度（如知情同意、保护患者隐私、维护患者选择权等）等等。 22、医疗技术准入和临床应用管理制度 四、《中医病历书写基本规范》 一、基本要求 1、病历的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、书写病历之墨水颜色 5书写病历的文字：中文（汉字）。 6、病历书写要求：病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。 7、病历修改 8、签名 9、时间表述：一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 10、诊断：包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 11、知情同意并签名 二、门（急）诊病历书写内容及要求 1、整体内容：包括