2013广东省教师资格申请人员体格检查表.docVIP

广东省教师资格申请人员体格检查表 市 县(区) 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处 籍 贯 身份证号码 工作单位 职 业 通讯地址 联系电话 既往病史 传染病 心理及精神病史 其他 (以上空白处由申请人如实填写) 五官科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见: 签名: 左 左 左 辨色力 眼病 听力 　　左耳 　　　米 　　右耳 　　 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外科 身高 　　厘米 体重 　　千克 医师意见: 签名: 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科 血压 医师意见: 签名: 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其他 化验检查 (附化验单据) 血常规 肝功能 尿常规 胸部透视 医师签名: 体检