江苏省血液净化技术临床应用申请书.docVIP

附件2： 江苏省血液净化技术临床应用 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○一○年元月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件）； 2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）； 4、拟开展血液净化技术的执业医师和注册护士名单及其专业履历； 5、与拟开展的血液净化技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备须提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。 6、血液净化技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等）； 三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 四、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 服务区人口数 附近4公里内有无血透机构 是□ 否□ 肾内科 设置时间： 床位数： 张，透析单元 个。 是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□ 医生人数 ，高级职称 人， 中级 人 ， 初级 人， 护士人数 ，高级职称 人， 中级 人， 初级 人。 科主任概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 血透中心(室)主任概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 血透中心(室)护士长概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 医疗机构意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 省级专家组意见： 组长： 年 月 日 省卫生厅医政处审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 省卫生行政主管部门审批意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 附件3： 江苏省血液净化技术临床应用培训基地 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○一○年元月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件）； 2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）； 4、血液净化中心执业医师和注册护士名单及其专业履历； 5、与拟开展的血