新生儿持续肺动脉课件.ppt

新生儿持续肺动脉高压(PPHN) 徐丁 新生儿肺动脉高压的研究进展 肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在（新生儿2周内，正常肺动脉压力可稍高，约为40mmHg左右） 。 肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在（新生儿2周内，正常肺动脉压力可稍高，约为40mmHg左右） 。常见的疾病有:先天性心脏病、新生儿持续性肺动脉压力（持续性胎儿循环）、缺氧性疾病（新生儿窒息、新生儿肺炎、支气管肺发育不良等）。近10余年来，在小儿肺动脉高压的发病机制及临床上无创诊断方法均取得了较好的效果。 　1 发病机制 　肺动脉平均压=肺毛细血管嵌压+肺血管阻力×血流量，可用以下公式表示:PAP=［PVR×CO］+PAMP。式中3因素的增高均能升高肺动脉压。由于肺血管床具有相当大的储备，当肺血流量增加4倍时，仅有轻度肺动脉高压。???  血管内皮细胞通过代谢、生物合成、释放、转运和分泌等多种功能参与一系列体液因子的调节，从而对血管平滑肌的舒缩和增殖发挥调控作用。缺氧和二氧化碳潴留均可引起肺小动脉持续收缩和肺血管的重组，从而使肺血管口径缩小，同时增加血液黏度和红细胞比容，导致肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。胎儿出生后，肺泡壁上毛细血管开放，肺小动脉扩张及肺血管平滑肌细胞的正常退化，导致肺循环阻力迅速下降，形成胎儿循环向正常新生儿循环的转变 。肺血管收缩反应增强和肺血管结构重建是肺动脉高压形成的血管变化特征。 1.1 肺血管收缩反应增强 肺血管内皮细胞可分泌多种活性物质来调节血管壁的张力和血管平滑肌细胞的增殖。其中内皮依赖性舒张因子和收缩因子的研究已取得迅速进展，认为内皮依赖性舒张因子就是一氧化氮，而最重要的收缩因子为内皮素（ET）。近年来，Rubin L等人发现骨形成蛋白（BMP）受体Ⅱ型基因突变是家族性肺动脉高压的重要原因之一。实验结果表明，BMP可以诱导肺动脉平滑肌细胞凋亡 。???  1.1.1 缺氧 缺氧引起肺血管收缩可能与以下因素有关:植物神经机制:肺血管受肾上腺素能交感神经和胆碱能副交感神经支配，肺小动脉周围有肾上腺素能α与β受体，当血液中氧分压降低，二氧化碳分压上升，氢离子浓度升高时，通过刺激主动脉体颈动脉窦将冲动传入下丘脑交感神经中枢，反射性引起肺动脉收缩，在酸中毒情况下，血管对收缩反应明显增加 。有人研究正常大鼠肺组织β和α 1 受体分布均以肺实质最多。支气管β受体多于肺血管，然而肺血管α 1 受体多于支气管 。 1.1.2 内皮素 缺氧使内皮细胞释放内皮素，ET-1是迄今为止最强的血管收缩活性多肽，内皮素1、2、3三种异构肽。其效应由ET? A 和ET? B 两种不同的受体介导。两种受体在不同血管分布不同，在血管平滑肌细胞上分布的ET? A 和ET? B 受体的亚群介导血管收缩，定位在血管内皮细胞上的另一种ET? B 受体亚群介导血管舒张 。内皮素与ET? A 结合后，通过G蛋白和磷酸肌醇系统激活蛋白激酶C，增加胞内Ca 2+ ，使平滑肌收缩，Ca 2+ 的升高又激活C1通道，使其外流，从而降低跨膜电位，激活电压敏感Ca 2+ 通道使Ca 2+进一步内流 。 1.1.3 一氧化氮 NO合成的基本底物是L-精氨酸和O 2 ，在一氧化氮合酶（NOS）的催化作用下生成NO与瓜氨酸。NO有舒张血管平滑肌和抗平滑肌细胞增生的作用。NO以旁分泌方式激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶，生成cGMP，后者作为第二信使使平滑肌细胞内Ca 2+ 浓度降低而导致平滑肌舒张。缺氧时，尽管NOS的基因表达增强，但是由于NOS活性减低和底物O 2 减少，NO的产量没有增加反而减低。由于减弱了对抗内皮素引起的血管收缩效应，从而加重了肺动脉高压的发展 。 1.2 肺血管结构重建（pulmonary vascular remodeling） 肺血管重建的病理改变主要为:细胞外基质成分如胶原纤维和弹力纤维的增多，中膜平滑肌细胞肥大和增生，周细胞的增生、无肌型动脉肌化 ，内皮细胞肿胀和肥大，从而导致肺动脉管壁增厚和管腔狭窄。 1.2.1 生长因子在肺动脉高压发生中的作用 目前生长因子在肺动脉高压发生的机制研究中占重要地位，有血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF2β