2015年居民健康档案技术要求与考核方案.pptVIP

王焕楚 2015年4月23日 第一段6位数，通过一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-2007） 第二段3位数，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段3位数。具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段5位数，由建档机构根据建档顺序编制。 （二）、纸质居民健康档案填写要求 1、笔的选择：钢 笔（ √） 圆珠笔（ √） 铅 笔 （ ×） 红色笔 （ ×） 2、信息修改：原条目处修改，并注明修改时间 数字代码：用 阿拉伯数字 填写错误用双横线整笔划去，并在上方公正填写正确数码 3、备选答案选项：在“ ”内填写正确数码。 勿在原数码上涂改。 备选答案为“其他”或“异常” 选项的在空白处填写相应内容。 4、无备选答案，根据情况用文字或者数据填写。 5、提供诊疗服务，涉及疾病诊断名称时： 遵循国际疾病分类ICD-10填写 中医诊断病名及辨证分型应遵循《中医病症分 类与代码》（GB/T15657-1995，TCD） 6、中医体质辨识： 基层医疗卫生机构中医医务人员 经过培训的其他医务人员 （三）、需遵循的有关信息标准与规范 1、疾病和有关健康问题的国际疾病分类 ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类。 WHO用三卷书出版第10次修订本的详细四位数版本 第一卷：类目录 第二卷：有关定义、标准、准则和说明 第三卷：字母顺序索引 ICD使用数字编码：第一位为1个字母，第二、三、四位各用1个数字（例如：呼吸系统疾病为J00-J99，支气管炎为J40 03） 生效：1993.01.01 2、《中医病症分类与代码》（TCD） 1）、分类原则：2级分类方法--类目（类）、分类目（门） 2）、分类代码：6位汉语拼音字母和阿拉伯数字混合编码 （1）、病名分类编码： 第1病名标示位---”病”的拼音字母“B”为标识符 第2科别类目位---科别名称首字拼音字母为专科系统分类目标识符 第3专科系统分类目—专科系统名称首字拼音字母为专科系统分类目标识符 第4病名序号位— 第5.6病名尾码位：阿拉伯数字 例如：淋证 BNS020（B-病，N-内科，S-肾） （2）、证候分类编码方法 3、其他业务规范 1）、健康档案相关服务记录表单规范： 2）、数据元值域代码标准 （四）接诊记录填写技术 1、SOAP概念 S：就诊者主观资料 主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等 O：就诊者客观资料 体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果及医生观察到的病人的态度、行为。 A：对健康问题的评估 诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等 P：对健康问题的处置计划 诊断计划、治疗计划、健康教育指导等 例： S: 头痛头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两 菜肴味咸 父亲65岁死于卒中 O：面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，心率96次/分 眼底动脉节段变细缩窄，反光增强 A: 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察。 （一）、考核方法 1、考核主体 档案的完整性 个人基本信息表主要项目填写空项、漏项、错项的栏目不超过3项为合格档案； 体检表主要项目填写空项、漏项、错项的栏目不超过3项为合格档案； 个人信息表主要项目 健康体检表主要项目 健康体检表（带*号为选填项目） 目 标 2009年 达到30% 2011年 达到50% 2014年 达到70% 问：何为合格档案？ 答：真实、没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求 性别 出生日期 身份证号 工作单位 联系电话 常住类型 民族 血型 文化程度 职业 婚姻状况 医疗费用 药物过敏史 既往