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宫颈上皮内瘤变及宫颈癌三峡大学仁和医院妇产科李志英2009年11月 子宫颈癌对中国妇女的危害性 中国妇女子宫颈癌发病率仅次于智利，居世界第二位。 目前我国患者约40万人，每年新增?15万，患病人数居女性生殖道肿瘤首位。 我国子宫颈癌死亡率居女性癌症死亡率第二位；西部地区，居女性癌症死亡率之首（我国死亡 5.3万/1年）。 近年，宫颈癌发病率迅速增加，且趋向年轻化（60s 53岁；90s 42岁） 。 宫颈癌发病高危因素 生物学因素：HPV、HSV、CMV 行为学因素： 性行为异常： 经期及产褥期卫生不良者 高危男性配偶 分娩：早产、多产、多次阴道分娩 其他： 遗传因素 免疫缺陷：如HIV感染，自身免疫疾病，免疫抑制药物 社会经济地位低下 危险因素 人类乳头瘤病毒(HPV) 吸烟 其他：多个性伴侣；早期性行为；性伴侣的性伴侣患宫颈癌；低社会经济阶层 子宫颈癌危险因素研究 1800’s: 与性行为相关 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2) 1980’s-90’s: 发现HPV与子宫颈癌有关 1990’s-: HPV被确认为子宫颈癌的主要病因 - 99.7%的子宫颈癌都可检测到高危型HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 - 归因危险百分比(ARP)超过 90% - 没有HPV感染，宫颈癌的发生几率几乎为零 人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 HPV主要分低危型和高危型： 低危型:HPV6、11， 导致良性病变，如生殖道湿疣 高危型:HPV16、18，引起宫颈上皮内高度病变(CINⅡ/CINⅢ）和宫颈癌 HPV感染： 16型：宫颈鳞状上皮细胞癌 18型：宫颈腺状上皮细胞癌和腺鳞细胞癌 我国52和58型检出率较高 HPV 感染的要素 HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数妇女会在感染HPV 9-16个月后通过自身免疫把病毒清除掉。 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病变的必要条件。 HPV感染 在有性生活的男性和女性中，至少有75％将在一生中的某个时间感染HPV。 HPV感染在CINⅠ患者中为70%-78%；在CINⅡ或CINⅢ患者中为80%-89%；在宫颈癌患者中则超过95%。 HPV主要通过性交传播,其感染情况直接与女性的性伴侣数,性伙伴的性伴侣数有关。 HPV感染 国外以HPV-16，HPV-18型为主，HPV总检出率为50%左右， HPV-16和HPV-18型分别占40%,10%左右 我国以16、58型为主，HPV总检出率为53.5%， HPV-16和HPV-18型分别占31.9%,7.6%，明显低于国外。 HPV主要致癌机制 整合过程导致宿主染色体结构改变：激活癌基因，生长因子及受体的启动子 基因组中含多个启动子 致癌蛋白E6，E7的致癌作用:P53、PRb 调节基因E2的结构破坏 免疫逃避：主动；被动 子宫颈癌的筛查与早期诊断方法 肉眼观察 阴道镜检查 细胞学筛查 HPV检查 宫颈锥切术、LEEP 确诊：组织病理学检查 肉眼观察 VIA法:即用3-5%的冰醋酸染色,一分钟后,病变区域呈白色,根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的快慢做出初步诊断 VILI法:即用4-5%的碘液染色,正常宫颈上皮染成黄色,未着色区为病变区,根据未着色的程度,局部平坦或隆起的感觉,边界状态,大小、离鳞柱交界的距离、单块或多块等作出初步诊断 肉眼观察(VIA)的局限性 研究表明,VIA对筛查绝经后的妇女很少有效 灵敏度和特异度均较低,大约在50％－70% 假阳性和假阴性率都较高,可靠性相对较低 VIA筛出的病例大部分是浸润性癌和早期癌而非癌前病变 阴道镜检查 阴道镜可发现肉眼看不见的亚临床病变,并在可疑病变处定位活检,从而提高活检的阳性率和诊断的准确率 配合细胞学检查,用于阴道细胞学异常或可疑患者 是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一 阴道镜检查局限性 阴道镜难以观察到宫颈管内的病变,而绝经前后的妇女约12－15%宫颈上皮的鳞柱交界上移至颈管内,常造成假阴性。 阴道镜的敏感度和特异性均较低,尤其是特异性,不宜作为筛查的方法； 细胞学筛查巴氏涂片法（Pap smear）的演变 子宫颈癌细胞学筛查意义 传统细胞学检查方法不足之处 取样工具的改进 制片方法的改进—— 液基薄层细胞学技术 液基薄层制片方法与巴氏涂片法的比较 阅片方式： 巴氏分类法 TBS分类法（ The Bethesda System ） TBS分类法的优点 强调标本适宜的重要性； 为各种癌前病