消化系统第九讲.docVIP

溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 一、病理改变 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见溃疡性结肠炎 二、临床表现 溃疡性结肠炎全身表现可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。三、并发症溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠镜检查 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末段检查，直接观察肠黏膜变化，取活组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展 内镜下所见特征性病变： ①多发性浅溃疡附有脓性分泌物弥漫性充血、水肿； ②黏膜粗糙呈细颗粒状，血管纹理模糊，质脆出血。可附有脓性分泌物； ③结肠镜下黏膜活检组织学见，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。 溃疡性结肠炎浅溃疡颗粒状黏膜粗糙X线钡剂灌肠①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损； ②黏膜粗乱及（或）颗粒样改变； ③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。 重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 腹痛腹泻和黏液脓血便典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见或典型X线钡剂灌肠检查表现项目 溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病 症状 脓血便多见 有腹泻但脓血便少见 病变分布 病变连续 呈节段性 直肠受累 绝大多数受累 少见 末段回肠受累 罕见 多见 肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性 瘘管形成 罕见 多见 内镜表现 溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加 纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 组织学特征 固有膜弥漫性炎症、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集，局部炎症 氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶糖皮质激素适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。 免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性病例肠易激综合征肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病腹痛、排便习惯和粪便性状的改变 腹痛以下腹多见大便多呈稀糊状带有黏液部分患者腹泻与便秘交替发生。便秘羊粪状带有黏液 相当部分患者可有抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等肠易激综合征肠易激综合征 肠梗阻 机械性肠梗阻最常见因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍动力性肠梗阻痹痉挛肠梗阻按肠壁分血运障碍 （1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。 （2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。 按梗阻部位分高位梗阻：梗阻发生在空肠上段 低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。 按梗阻程度分： 完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻； 不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。不完全性肠梗阻 各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。 病理和病理生理变化 全身病理生理变化 缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。肠梗阻痛、吐、胀、闭腹部体征 腹痛、呕吐、腹胀、便闭机械性与麻痹性肠梗阻体征不同机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。 麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆肠鸣音亢进空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状 各种类型肠梗阻的特点 跟据肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、便闭腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。 尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。 在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因， 结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。 新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见，肠套叠的三大典型临床表现腹痛、血便、腹部肿块。 蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。 单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别 鉴别特点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性伴有肠鸣音 持续、剧烈、无肠鸣音 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁胃肠减压后不缓解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进