精神病学第十六章 睡眠-觉醒障碍.pptxVIP

第十六章;目录;熟悉 各种睡眠障碍的诊断。;失眠障碍;（一）病因 心理社会因素 如生活和工作中的各种不愉快事件或急性应激。 环境因素 如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。 生理因素 如年老松果体老化、饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等。 精神疾病因素 如焦虑与抑郁障碍时，抑郁症导致的早醒及躁狂症因昼夜兴奋不安而少眠或不眠等。 药物与食物因素 如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等。;（一）病因 睡眠节律变化因素 如夜班和白班频繁变动及时差等。 躯体疾病因素 如冠心病、胃出血及呼吸系统疾病等，导致患者对生命担忧而出现失眠；各种躯体疾病引起的疼痛、瘙痒、咳嗽、心悸、恶心呕吐、腹胀腹泻等均可引起入睡困难和睡眠不深。 生活行为因素 如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。 个性特征因素 如过于细致的特性。;（二）发病机制 过度觉醒假说 来自神经影像学的研究也支持这种理论，比如在清醒向非快速眼动睡眠转换时，失眠患者在促觉醒脑区表现出更少的葡萄糖代谢率。 3P假说 是用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说。;（一）失眠症状 入睡困难 表现为上床后长时间不能入睡，入睡时间大于半个小时。 睡眠维持困难 包括睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、夜间醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。;（二）觉醒期症状 失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或学习能力损害等。;对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠→担心→焦虑→失眠，久治不愈。;（一）诊断 1. 临床评估 基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。 睡眠的主观评估：使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）；失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）等。 睡眠的客观评估： 使用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）、体动记录检查（actigraphy）等。;（一）诊断 诊断 诊断应参考ICD-10/11中有关失眠障碍的诊断要点、DSM-5中有关失眠障碍的诊断标准、或ICSD-3中有关慢性失眠障碍或短期失眠障碍的诊断标准。 ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括： 主诉是入睡困难、 难以维持睡眠或睡眠质量差。 这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上。 日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。;（二）鉴别诊断 睡眠与觉醒节律障碍 睡眠觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡眠时会表现为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表 现的失眠患者相鉴别。睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要表现的失眠患者相鉴别。 睡眠相关呼吸障碍 该类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片断 化，无法进入有效深睡眠，自感睡眠质量差，日间困倦等。PSG监测可以帮助鉴别。 睡眠相关运动障碍 不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、觉醒次数增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。其特定的临床表现及客观睡眠监 测均可以帮助鉴别。;（一）非药物治疗 心理行为治疗 睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，以改善睡眠质量。 刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。 睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近实际睡眠时间。 失眠的心理行为治疗五字要诀“上下不动静”晚十点半上床，早五点半下床，不补觉不午睡不赖床，动以强身乐眠操，静坐冥想一小时。;（一）非药物治疗 2. 补充/替代性治疗 包括体格锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、操作及躯体治疗（按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁刺激等）、光照治疗。;（二）药物治疗 药物治疗的原则 个体化原则；按需、间断、适量给药原则；疗程一般不超过4周，超过4周的药物治疗应每月定期评估；动态评估原则；合理撤药原则；特殊人群不 宜给药原则等。 治疗药物选择的考量因素