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社区高血压综合防治 ——以系统化防治的视角 闵鹤妹 随着人类疾病谱、死亡谱的转变，以高血压等为主的慢性非传染性疾病的发病率、患病率、死亡率持续上升，危害日益严重。由于普通人群对健康知识的缺乏，目前我国慢性病呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的特点。慢性病发病率的上升既与人口、年龄等生物学因素有关，也与生活方式等外在环境因素有关。社区控制的概念是在60年代末由WHO心血管计划提出的，近30年来各国（包括中国）相继开展了以控制高血压为主的心血管病人群防治。这些工作的开展为以控制高血压为主的心血管病人群防治工作积累了一定的经验，但也暴露出了一些问题。而且，随着人们自我保健意识的提高，在健康教育、健康促进水平较高的国家和地区，以往行之有效的健康教育理论受到了挑战，社区水平的行为改变需要更高、更深层次的约束力。本文试图通过对高血压社区干预，尤其是对高血压高危因素的干预入手，整合社区高血压防治的系统方式。 一、高血压病与社区防治的现状分析 伴随经济社会的发展，生活方式的改变以及人口的老龄化，高血压病已逐渐成为人群健康的一大威胁，成为全球范围内的重大公共卫生问题。目前高血压的治疗往往简单采用药物治疗的方式，然而单纯药物治疗高血压的控制率仅为6%，血压的控制情况不理想，这与高血压患者对药物的依从性差有关。惧怕药物副作用自行减少药物种类或剂量，同时费用过高和药物品种较多用法繁琐也是高血压患者用药依从性差的主要原因。社区高血压防治的另一个现状是并发症高发，高血压病除本身血压升高外，长期发展可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，进而生活质量下降，甚至致残或致死。尽管高血压可能引发各种并发症，但只要及时干预，完全可以起到预防并延迟并发症的效果。高血压基因遗传的影响仅占10%，90%是后天不健康的生活方式造成的，比如吸烟、运动少、饮食不合理、精神紧张等。加上众所周知的高血压危险因素，诸如，体重超重、高盐膳食、吸烟、酗酒、缺乏运动、心理紧张等，社区高血压防治的难度主要集中在对此类高危因素的干预和防控上。然而这些高危因素并未得到足够的重视，社区防治的过程中也并未严格设计标准干预方式和手段予以运用，这就使得高血压陷入高危人群易得、得后难治的困境，要突破这一困境并有效提高高血压病的社区防治效果，就必须通过从高血压高危因素的干预入手、整合社区高血压防治的系统方式，综合防治高血压。 二、已有高血压危险因素防控的效果 根据已有临床防治效果的随访以及参考相关研究成果，社区范围的高血压人群综合防治措施对减少人群高血压的危险因素水平，增加高血压患者的治疗率、控制率，减少高血压的患病率和减少脑卒中发病率均可产生较为明显的效果。 1、现有研究及临床防治效果分析 根据已有临床防治效果的随访，干预措施对人群收缩压和舒张压有一定影响，可引起收缩压和舒张压平均下降1.75mmHg和1.45mmHg。由于一般人群中的绝大多数人都需要一级预防的干预，因此在血压的一个微小降低对减少高血压及相关心血管病的患病率都会产生明显的健康益处。而处于较高危险状态者，对生活方式的干预更为敏感。有研究显示，在人群范围内舒张压2mmHg的减少，将减少17%的高血压患病率、15%的脑卒中和6%的冠心病危险。 社区为基础的干预措施在人群范围内可使舒张压下降1.45mmHg，高血压患病率下降4.46%。同时，由于需要治疗的高血压患者在人群中仅占有一定的比例，而能够坚持服药的高血压患者仅占高血压患者的很小比例，因此由于药物作用而导致的血压下降对人群平均血压的下降影响很小，观察到的人群水平的血压下降主要是由于多危险因素干预措施所致。 伴有其他危险因素的肥胖高血压病人，将体重恢复正常是首要的，也是最重要的治疗措施。控制体重不仅可直接起到预防心血管病的作用，而且可以通过降低血压、血脂等危险因素的水平达到间接的预防效果。本次研究显示总人群和女性人群体重指数有小而明显的下降（净变化分别为0.24kg/m2和0.32kg/m2），说明女性比男性更易于接受减重的劝告，可能减重更符合女性人群的文化背景。吸烟率在总人群、男女人群均无明显变化，说明吸烟行为的改变很难在短期内见到明显效果，想在根深蒂固的行为上有明显的改变，需要一个过程，而且这种变化的影响是潜在的。同时提示，吸烟行为的改变仅靠健康教育是不够的，要在人群水平产生吸烟率的下降，还需要更高层次的立法和社会环境的支持。 2、高血压患者行为变化及高血压事件变化 对高血压患者而言，社区范围开展的高血压患者登记和管理工作使高血压患者的治疗率和控制率有了明显提高，25.07%和40.45%的高血压患者由于干预措施得到了治疗和控制。社区范围的高血压管理工作，使高血压检查成为常规，对检出的高血压患者进行登记和监测，对需要治疗的高血