第三节 老年高尿酸血症和痛风高建苑.docVIP

第四节 老年高尿酸血症和痛风 痛风是一种异质性的疾病，由多种原因引起，通常有家族发病的倾向，与体内尿酸盐数量代谢异常有关。早期以反复发作性关节炎为特征，通常首发单关节，晚期主要以慢性变形性关节炎为特征。世界各地痛风和高尿酸血症发病差异很大，准确发病率很难得出，有关痛风的流行病学资料很少。我国痛风发病呈现迅速增加趋势，上世纪八十年代还为少见病，现在已经成为常见病。 一、病因病机 痛风分为原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风为多基因遗传，酶及代谢缺陷使尿酸代谢异常。而某些疾病、药物和酒精摄入过多等引起的痛风称为继发性痛风。 影响血尿酸浓度的药物 升高 降低 利尿剂 抗坏血酸 他克莫司 苯澳马隆 环孢素 降钙素 乙胺丁醇 柠檬酸 吡嗪酰胺 雌激素 细胞毒性化疗药物 丙磺舒 乙醇 缬沙坦 水杨酸（低剂量） 水杨酸（高剂量） 左旋多巴 非诺贝特 利巴韦林和干扰素 磺吡酮  特立帕肽 二、临床表现 （一）无病痛高尿酸血症 多数患者在查体时发现血尿酸升高，但无临床症状。从高尿酸血症到关节痛症状出现时间可长达数年至数十年，有的甚至可以持续终生而不出现症状。痛风病症状的出现与血尿酸的高水平和持续时间有关。 （二）关节炎表现 最具特征性体征和症状是急性痛风性关节炎。通常在夜间发生，或在过量运动和饮酒后发作，第一跖趾关节为主，小关节红、肿、热、痛和活动受限。部分老年人始终只表现为大关节受累。全身发热常见，体温可以达到39℃。数天或数周内自行缓解。在第一次发作后几个月或数年可以呈现无症状期。但约60%在1年内复发，78%的患者2年内发作，只有7%的患者在10年内不发作。反复发作变成慢性关节炎，伴随功能障碍和致残。第一次痛风的发作到可以辨认痛风石的时间变异很大，从3年到42年，平均11.6年。 （三）痛风石的沉积 尿酸盐结晶沉积于皮下，形成白色结节，常见于耳轮、跖趾、指间及掌指关节处。局部皮肤菲薄，可以溃破，挤出牙膏样物质，内含细针状尿酸结晶。 （四）痛风肾病和尿结石 慢性痛风患者约1/3出现肾脏损害，表现为两种形式：一是痛风性肾病。尿酸沉积于肾髓质或肾乳头，引发局部间质性炎症，破坏肾小管结构，进而累及肾小球，临床出现蛋白尿、血尿等，严重时可引起急、慢性肾衰竭。不过发生肾功能衰竭还是少见的。老年痛风合并高血压、动脉硬化、肾结石和尿路感染，因而更加速了痛风的肾损害。二是尿路结石，痛风患者约10%～20%患者表现为肾结石，结石成分为尿酸，X线多不显影，除非结石混有较多磷酸钙、草酸钙。尿酸结石可以通过超声确诊。 三、 实验室检查 （一）血清尿酸盐测定 男性血尿酸7.0mg/dl（416μmol/L，1mg=59.48μmol/L），女性血尿酸6.0mg/dl（356μmol/L）称为高尿酸血症。大概血尿酸在此浓度处于饱和状态。 尽管痛风性关节炎在高尿酸血症的患者中发生，但是，把高尿酸血症和临床上出现的痛风等同起来是错误的。 标准化衰老研究（Normative Aging Study）的研究者随访2,046名健康男性15年，测定一系列血清尿酸含量，结果发现血尿酸超过8.0mg / dL (475μmol/L )或更低者5年累积发病率为2.0%, 9.0～10.0 mg /dL(535～595μmol/L )为19.8%, 10.0mg / dL (595μmol/L )为30%。 在一系列的痛风患者急性发作过程中测定血尿酸，其中95%的患者升高7.5mg / dL（446μmol/L）。单独一次的血尿酸测定不能排除痛风的诊断，因为高达25%一次性测定为正常值, 尤其在服用使尿酸减少的药物时。在急性发作期间，血沉和白细胞通常增高。痛风滑膜液和痛风石的检查提示有尿酸钠晶体并可以确诊痛风。 （二）X线检查 在急性关节炎时可见关节软组织肿胀，慢性关节炎可见关节间隙狭窄，关节面不规则，典型者可见骨质呈凿样缺损。 四 诊断和鉴别诊断 明确痛风的诊断要从滑膜液或痛风石抽吸液中发现尿酸钠晶体来确诊。根