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糖尿病视网膜病变 北京世纪坛医院眼科 徐景美 概 述 糖尿病是一种复杂的代谢病，早期小血管受累，逐渐引起全身许多组织、器官的广泛损害。 损害器官：肾脏、眼睛、心脏、神经系统、 发 病 率 欧美：糖尿病占人口的1.5%~2% 我国：糖尿病占人口的1% 糖尿病发病5~9年，10%发生糖网病 糖尿病发病15年， 50%发生糖网病 糖尿病发病25年，80~90%发生糖网病 发达国家：糖网病是一种主要致盲眼疾 发 病 情 况 糖尿病视网膜病变发生和发展与下列因素有关： 代谢障碍的程度 糖尿病的发病年龄 糖尿病病程的长短 糖尿病控制的情况 遗传因素 发 病 机 制 糖代谢紊乱： 葡萄糖-醛糖还原酶?山梨醇和果糖?细胞渗透压? 及血管内糖蛋白和粘多糖的沉积?加速血管硬化 和血管为血栓形成 ? 血小板异常： —血液中的第Ⅷ因子水平? ?血小板的粘着和凝集功能不断加强?血液粘稠度? ?血管内皮损害?小血管和毛细血管闭塞?视网膜组织缺血缺氧。 ? 血液粘度增加： —红细胞凝集? 和变形能力? ， —血浆蛋白? ：纤维蛋白原和?2-球蛋白含量? 发 病 机 制 血管的异常： 血管壁的损害?视网膜毛细血管周细胞损害和消失?毛细血管收缩力?和调节毛细血管内血流量的作用? 细胞壁上的磷脂物转化为血栓素A2 ?血管收缩、血小板粘着和凝集?毛细血管闭塞?糖尿病视网膜病变 新生血管形成： 组织缺氧的诱导?可弥散的新生血管生长因子?视网膜新生血管生成?微血管瘤和或新生血管膜 临 床 表 现 症状： 视力下降：玻璃体视网膜出血、白内障。 屈光不正：血糖过高引起房水中渗透压增加，晶状体吸收过多水分而肿胀，屈光指数改变，表现为近视。血糖下降后又可恢复正常的屈光状态。 视物变形：黄斑区出血或水肿 黑影飘动：玻璃体少量出血 复视和斜视：糖尿病引起的多发性神经炎所致 ? ???? 临 床 表 现（血管病变） 毛细血管异常： 微血管瘤：检眼镜下：为红色小点，圆形，颜色深红似视网膜深层的小出血点。 荧光血管造影：周界清晰的圆的小荧光点，大小约为20~30?m 主要原因：视网膜缺氧所致，与新生血管形成有关，或是新生血管形成的一种夭折现象。 临 床 表 现（血管病变） 毛细血管异常： 毛细血管扩张和渗漏： 早期；检眼镜尚未出现视网膜病变，但荧光血管造影示视网膜毛细血管的能见度增强，表明有轻度的毛细血管扩张。 后期：检眼镜下毛细血管粗细不均和迂回扭曲，荧光血管造影示荧光渗漏，血管着染，并向四周弥散，成为边界模糊的荧光斑团。 毛细血管扩张和渗漏是视网膜水肿的基础。 临 床 表 现（血管病变） 毛细血管异常： 毛细血管无灌注区：只有FFA才能显示，为较严重和有重要意义的视网膜病变。这表明毛细血管管壁细胞破坏并有较严重的小血管闭塞。FFA表现为大小的斑点状或片状无荧光的区域。无灌注区在视野中表现为相应位置的暗区。 临 床 表 现（血管病变） 动静脉异常： 小动静脉异常：检眼镜下不易发现，FFA显示小血管分支的起源处变狭窄，远端扩张，管壁着染，或有串珠状改变。 大动静脉异常：检眼镜下见静脉迂曲扩张和管壁不均，典型的串珠状或腊肠样改变。或管壁着染或/和荧光渗漏。 临 床 表 现（血管外病变） 出血：位置较深，呈圆形斑点状，严重者出血融合成大片状，或成视网膜前出血，或进入玻璃体腔，引起玻璃体混浊，导致视力障碍。 渗出： 硬性渗出：表现为边界较清的蜡黄色点片状渗出，位于视网膜的外网状层，实质是视网膜毛细血管渗漏物逐渐吸收以后的遗留脂质。 软性渗出（棉绒班）：表现为大小不等、形状不规则、边界模糊的灰白色斑块。实质是视网膜毛细血管闭塞，导致神经纤维层发生梗死。 临 床 表 现 黄斑病变：严重影响视力 出血： 水肿： 渗出： 临 床 表 现 增殖性病变： 由于视网膜组织严重缺血缺氧，视网膜血管壁萌发新生血管，其 临 床 表 现 临 床 表 现 治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 * *