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爆破作业单位许可证（非营业性） 申请材料 （第一册） 单 位 基 本 情 况 证 明 材 料 单位名称： 日 期： 目 录 一、《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表………………1 二、爆破作业单位行政许可审查表……………………………… 二、XXXXXXXX基本情况…………………………………………… 三、证照 1、个人独资企业营业执照……………………………………… 2、采矿许可证…………………………………………………… 3、安全生产许可证……………………………………………… 4、煤炭生产许可证……………………………………………… 5、税务登记证（国）…………………………………………… 6、税务登记证（地）…………………………………………… 7、组织机构代码证……………………………………………… 8、职业卫生安全许可证………………………………………… 9、排污许可证………………………………………………… 10、矿长资格……………………………………………………… 11、矿长安全资格证……………………………………………… 四、非营业性爆破作业单位专用设备清单…………………… 1、爆破专用设备清单………………………………………… 2、爆破专用设备购买发票………………………………………… 3、爆破专用设备合格证………………………………………… 爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… …… …… 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆破作业人员 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 库房编号 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审批意见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 爆破作业单位行政许可审查表 单位名称 单位地址 单位类别 申请作业等级 （ ）级 负 责 人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 身份号码 联系电话 评审组审查意见 书面审查情况 现场核查情况 评审结论 经书面审查和现场核查，申报单位： 审核意见 备 注 养老保险基本医疗保险工伤保险失业保险生育保险养老保险基本医疗保险工伤保险失业保险生育保险目 录 一、XXXX民用爆炸物品储存仓库简介……………………………1 二、自有仓库证明文件…………………………………………… 三、XXXXXXXX民爆物品储存库安全现状评估报告……………… 四、炸药仓库平面图……………………………………………… 五、民爆物品存储库照片………………………………………… 六、技防设备清单………………………………………………… XXXXXXXX 民爆物品储存库简介 XXXXXXXXXXXXX 年 月 日 XXXXX民用爆炸物品储存仓库自有证明材料（建房许可证、房产证或者村建部门出具的证明材料） 储存库评估报告 储存库平面图 储存库四邻距离图