牛津精神病学第15章_进食障碍.docVIP

第十五章 进 食 障 碍 一直到二十世纪七十年代后期，进食障碍都被认为是很罕见的。在出现了对神经性贪食的描述之后，进食障碍才逐渐被看作一类普遍而且可导致功能残疾的疾病。进食障碍的提出和诊断迅速增多是否反映了该疾病真的增多了，这一直是不能确定的（Van Hoeken et al. 1998）。在临床中许多病人仍然未被识别，据估计通科医生对神经性贪食的识别率为12%，对神经性厌食的识别率为45%。 神经性厌食和神经性贪食似乎是广泛的进食障碍的亚型，进食障碍还包括非神经性厌食和贪食以及其他有性质上区别的疾病。这些非典型的障碍在DSM-Ⅳ中被归类为未加表明的进食障碍（EDNOS）。图15.1显示的就是这些障碍之间的关系。 第一节 神经性厌食 尽管先前有过许多病例，但神经性厌食是1868年由英国医生William Gull命名的，他强调该疾病的心理因素，保持体重的需要以及家庭所扮演的角色。而此时关键描述则是由巴黎的Charles Lasegue（见Palmer2000）提出的。神经性贪食主要特征是极低的体重（确定为低于标准体重15%或体重指数BMI，小于17.5），以强烈的害怕体重增加和发胖为特点的对体重和体型的极度关注，强烈的渴望苗条，在女性出现闭经（见DSM-Ⅳ专栏标准15.1）。 大多数病人为年轻女性（见下面的流行病学）。虽然也可见童年和青春期后起病，但通常是起病于青春期。一般开始只是普通的节食，然后就失控了。核心的心理特征是特有的关于体型和体重的超价观念。病人可能对自己身体有歪曲的体象，即使体重过低仍认为自己太胖。这种观念可以解释为什么大多数病人不想得到帮助以增加体重。 追求苗条可以采取几种方式。病人一般吃得很少，并给自己设定一个极低的每日热卡限度（经常在600-1000卡之间）。一些病人还试图通过引吐、过度运动以及滥用泻药减轻体重。病人经常想到食物，有时喜欢为其他人烹制精致的饭菜。一些患神经性厌食的病人承认曾佯装顾客或通过其他方式偷窃食物。一部分病人反复出现暴食（不能控制地吃得过多）发作。这种表现随病情的慢性化和年龄的增加变得越来越频繁。在暴食期间，病人通常是吃他们常常回避的食物。在大吃之后他们感到腹胀因而可能引发呕吐。暴食之后是懊悔和更努力地减轻体重。如果其他人要求他们吃东西，病人经常是很愤怒的；他们可能将食物藏起来或者当就餐一结束他们就偷偷地呕吐。在DSM-Ⅳ中，把伴有暴食和清除行为（自我引发呕吐或滥用泻药或利尿剂）的神经性厌食作为一种特别的类型，以区别于局限型。 EDNOS 神经性厌食 神经性贪食 图15.1Venn 用图表示神经性厌食，神经性贪食和未加标记的进食障碍（EDNOS）之间的关系。（复制得到Fairburn和Wilson允许1993）。 专栏15.1 DSM-Ⅳ神经性厌食的诊断标准 拒绝保持与年龄、身高相称的最低正常体重（例如，设法使体重减到低于应有体重的85%，或在生长发育期间体重未按预期增加，以致体重低于应有体重的85%）。 即使体重过低，仍强烈地害怕体重增加或发胖。 对自己的体重或体型的体验有问题，自我评估过分地受体重或体型影响，或否认目前体重过低的严重性。 已有月经的女性至少三个月月经周期停止（如果月经仅在用了激素如雌激素后才出现，仍认为是停经）。 类型 局限型 在目前的神经性厌食发作中没有经常的暴食或清除行为（自我引吐、滥用泻药或利尿剂、灌肠）。 暴食-清除型 在目前的神经性厌食发作中经常有暴食或清除行为（自我引吐、滥用泻药或利尿剂、灌肠）。 闭经是几个躯体异常指征中的一个，传统上被列入诊断标准中。它出现在病情进展的早期，在五分之一的病例中，虽然详细的病史揭示这些病人已经开始节食，但闭经仍发生于体重减轻之前。一些病人不是因紊乱的饮食而是因闭经首先到内科就诊。 抑郁、焦虑和强迫症状，心境不稳定以及社会性退缩都是常见的。女性和男性性欲缺乏也是常见的。 一、对躯体的影响 神经性厌食的一些重要症状和体征继发于饥饿，包括怕冷，胃排空减慢，便秘，低血压，心跳缓慢以及体温过低。化验检查可能显示白细胞减少和体液调节异常。呕吐和滥用泻药可能导致各种电解质紊乱，最严重的是低血钾。较少见的情况下，这些异常可能引起癫痫发作或由于心律失常引起死亡。激素异常也可能出现：生长激素水平升高，血浆可的松浓度升高而丧失正常的昼夜变化，促性腺激素的水平降低。甲状腺素和促甲状腺素生成素通常是正常的，但T3可能降低（Sharp和Freeman1993）。目前