牛津精神病学第9章_焦虑和强迫障碍.docVIP

第九章 焦虑和强迫障碍 术语和分类 焦虑症状可见于许多疾病，但在焦虑障碍它是最严重和突出的症状，同时在强迫障碍它也是突出的症状，尽管后者是以明显的强迫症状为特点。在DSM-IV中，强迫障碍属于焦虑障碍的一种类型，但ICD-10则更看重强迫症状，并将其独立分类。由于焦虑和强迫障碍是相关的，因此不管DSM-IV和ICD-10如何分类，它们在本章中将一起讨论。 第一节 焦虑障碍 焦虑障碍是指在没有脑器质性疾病或其它精神疾病的情况下，以精神和躯体的焦虑症状为主要的突出特点的异常状态。焦虑症状在 *** 页进行描述，并列于表9.1内以便查询。尽管所有的症状都可出现于任何焦虑障碍中，但随后我们还要分别对每种障碍的特点进行描述。另外不同的障碍中，特有的焦虑时间过程是不相同的。 在广泛性焦虑障碍中焦虑是持续存在的，尽管有时其严重性会有波动。 在恐惧性焦虑障碍中，焦虑是间断的，仅在特定的环境中出现。 在惊恐障碍中，焦虑是间断的，但不与任何特定的环境相关。 在述及各种焦虑障碍时，还将对这些不同之处进一步进行阐述。 表9.1 焦虑障碍的症状 心理性警觉(Psychological arousal) 恐怖预测 易激惹性 对噪音敏感 坐立不安 注意力不集中 担心的思虑 自主性警觉(Autonomic arousal) 胃肠道 口干 吞咽困难 上腹不适 过度胀气 蠕动频繁或腹泻 呼吸 胸部紧缩感 吸气困难 心血管 心悸 胸部不适 意识到脉搏脱漏 泌尿生殖 尿频或尿急 勃起障碍 月经不适 停经 肌紧张 震颤 头痛 肌痛 过度换气 眩晕 手足刺痛感 感到呼吸急促 睡眠紊乱 失眠 夜惊 1．焦虑障碍概念的发展 人们很早就发现焦虑是许多精神障碍的一个突出症状。焦虑与抑郁经常一同出现，但直到十九世纪末，焦虑障碍才从其它情感障碍中分离出来。弗洛伊德(1895b)首先提出应将主要表现为焦虑症状的病例与神经衰弱分开，并称之为焦虑性神经症。 弗洛伊德最初提出的焦虑性神经症包括恐惧症和惊恐发作的患者，但他随后将其分为两类。第一类仍被称为焦虑性神经症，是指那些主要表现为焦虑的心理症状者；第二类被称为焦虑性癔症，主要是指表现为焦虑的躯体症状和恐惧者。因此焦虑性癔症包括了我们现在所说的广场恐惧症。弗洛伊德最初认为焦虑性神经症和焦虑性癔症的病因与性冲突有关，但后来也接受了更为宽泛的致病原因。到了二十世纪三十年代，大多数精神科医生认为很多应激事件都可导致焦虑性神经症（参见，例如Henderson和Gillespie，1930，416-7）。 从古代人们就已经认识到了恐惧障碍，但对之的最早系统性医学研究可能是十八世纪的Le Camus ( Errera ,1962 )。十九世纪早期的分类将恐惧症归属于偏执狂，被认为是思维障碍而不非情绪障碍。但是Westphal（1872）在第一次描述广场恐惧症时，强调了这种情况下焦虑的重要性。后来弗洛伊德在1895年将恐惧症分为两类：一般恐惧症，是指夸大了对某些通常让人害怕的事物的恐惧（如黑暗或高处）；特定恐惧症，则是指害怕健康人不会恐惧的事物，如空旷的地方（Freud , 1895a , 135-6）。后面将论及术语“特定恐惧症”的含义现在已经与以前不同了。 到了二十世纪六十年代，根据行为疗法对不同恐惧症的疗效不同将其分为单纯恐惧症、社交恐惧症和广场恐惧症，并且还发现它们的发病年龄不同。单纯恐惧症一般发生于幼年，社交恐惧症发生于青春期晚期，广场恐惧症发生于成年早期（Marks和Gelder，1966）。几乎在同时，人们发现当恐惧症伴有明显的惊恐发作时，行为疗法的疗效较差，而用丙咪嗪治疗较好（Klein，1964）。随后将它们单独分类，列于惊恐障碍之下。这便导致了目前的分类模式，即广泛性焦虑障碍、恐惧性焦虑障碍（单纯、社交和广场）以及惊恐障碍。 强迫障碍与焦虑障碍的关系到目前还没有确定。弗洛伊德最初认为恐惧和强迫是紧密相关的（见弗洛伊德，1895a）。他后来提出焦虑是两者的核心问题，它们的特征性症状（恐惧和强迫）是由于采用不同防卫机制来抗焦虑所致的。其他人认为强迫障碍是一类病因不明的单独的神经症。如上所述，这种不同的观点反映在当今两个主要的分类系统中。在DSM-IV中，强迫障碍是焦虑障碍的一个亚型；而在ICD-10中，焦虑障碍和强迫障碍则是不同的类型。 2．焦虑障碍的分类 DSM-IV和ICD-10对焦虑障碍的分类大体上是类似的（表9.2），但有四个重要的区别： 在ICD-10中，焦虑障碍被分为两个亚型：①恐惧性焦虑障碍（F40）；②其它焦虑障碍（F41），包括惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。 对惊恐障碍的分类不同（原因见第238页）。 在DSM-