玉田协和医院病历书写规范病程记录部分.ppt

部分病程记录书写规范培训 第一部分 玉田协和医院业务副院长 综合内科主任 ——王平生 病程记录的定义及书写内容： （1）、定义：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 （2）、内容：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情变化时、术前、术后及时出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。 病程记录包含以下部分： 一、首次病程记录。 二、上级医师查房记录。 三、日常病程记录。 四、疑难病例讨论记录。 五、交（接）班记录。 六、转科记录。 七、阶段小结。 八、抢救记录。 病程记录包含以下部分： 九、有创操作记录。 十、会诊记录。 十一、术前小结。 十二、术前讨论记录。 十三、麻醉访视记录。 十四、麻醉记录。 十五、手术记录。 十六、手术安全核查记录。 病程记录包含以下部分： 十七、手术护理记录。 十八、患者交接记录。 十九、术后首次病程记录。 二十、出院记录。 二十一