麻醉与应激反应.pptVIP

应激反应 佛山市第一人民医院麻醉科 洪彬源 定义 诱发因素： 手术，麻醉，心理因素 组织创伤：炎症与免疫反应 失血，休克 低氧血症，酸血症，低体温等 病理生理 复杂性 神经内分泌反应 免役系统反应 凝血系统 微循环改变和缺血-再灌注损伤 （一）、神经内分泌反应 刺激的传入： 　　　　内外环境中的一切有害刺激 下丘脑： 　　　　靶器官→垂体和肾上腺素能反应→植物神经系统→机体代谢和重要脏器功能 应激反应病理生理图 机体激素的改变 1.垂体激素(ACTH、ADH、GH) 2.肾上腺皮质激素(ACTH) 3.甲状腺激素(TSH) 4.交感神经-肾上腺髓质系统(S-A-S) 5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S) 机体代谢的变化 高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑ 糖、脂肪和蛋白质代谢的改变 体液分布的变化：水钠潴留 第三间隙体液增多 有效循环血容量不足 机体器官功能变化 心血管系统：儿茶酚胺↑ 肾脏：ADH ↑ ，醛固酮↑ 肝脏：门脉血流↓ ，肝功障碍 呼吸系统：肺动脉压↑A-aDO2↑PaO2↓ 凝血机制：高凝，血栓→低凝 （二）、免疫系统 （三）、凝血系统 （四）、微循环改变和缺血-再灌注损伤 微循环改变： 缺血-再灌注损伤：能量代谢障碍、细胞内[H+] ↑ 细胞内钙超载，氧自由基↑ 围术期应激反应 围手术期定义 相关因素： 病人一般情况：性别　年龄　交感神经反应性 手术大小 麻醉的选择 心脏手术患者围术期应激反应的特点 因素较多、情况较复杂、应激反应强烈 有各种基础疾患 开胸刺激 手术时间长 创伤大 体外循环（CPB） 体外循环（CPB） 血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示 ： NE↑↑Ep↑ 有关原因： 血液稀释 血流动力学的剧烈变动 非搏动式的持续灌流 麻醉减浅 ：Bovill研究-大剂量芬太尼 　　　　　　CPB后5min↓53% 低温和严重酸碱失衡 应激反应的临床意义 生理现象：有利作用 病理现象：有害作用，如创伤后炎症 指导调整方法 应激反应的益处 增强心血管系统功能 保证重要脏器的血流灌注 支持应激后能量供应和组织修复 应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用 应激反应的害处 肾脏 急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现） 肠道 胃肠道功能紊乱 肝脏 肝功能障碍 心脏 心律失常 缺氧性损害 应激反应的害处 分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮 体温升高：增加分解代谢，局部缺氧 代谢性酸中毒：影响到微循环 血液凝固性增加：微血栓，DIC 应激反应的害处 据统计： 术后应激反应强烈者并发症发生率和死亡率明显较高 Anand研究： 提示心脏手术的新生儿死亡患者的应激反应水平较幸存者高 调解应激反应的方法 增强应激反应方法 减弱或阻断应激反应的方法（围术期） 增强应激反应方法 当病人原有神经内分泌系统疾病 垂体功能不全 肾上腺皮质功能不全 甲状腺功能低下 有害刺激过强，病人应激反应能力相对不足 心脏骤停心肺复苏 体外循环心脏手术 面积广泛而创伤大的手术 增强应激反应方法 糖皮质激素或交感胺支持疗法 避免或减少使用减弱应激反应药物： 吗啡、巴比妥 氯丙嗪、低温， β-肾上腺素能受体阻断剂 支持器官功能或对代谢的调整 围术期应激反应的调控 手术方法的改进 ：微创手术，腹腔镜手术 麻醉技术的发展和完善 1.麻醉方法与应激反应的调控 2.麻醉药物与应激反应的调控 3.非麻醉药物与应激反应的调控 1.麻醉方法与应激反应的调控 全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉 静吸复合麻醉 硬膜外麻醉：低位 高位 争论： Stenseth等肯定了TEA对抑制CABG手术中应激反应的作用 临床实践：TEA能抑制CA