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实习完整病例 完整病例（一） 姓名：李x 出生地:x性别：男 民族:汉年龄：49岁 职业:农民 婚姻：未婚 住址: x联系电话：1357x0887 籍贯：x 入院时间：2015-9-139:30 记录时间：2015-9-1312:30 入院方式：平车 病史陈述者：患者朋友 可靠程度：可靠 主诉：头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时 现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部cT：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。患者自起病以来精神差，未进食，，大小便未解。 既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。 神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。婚育史：未婚，无子女。 家族史：父亲体健，母亲体健。无遗传病及传染病家族史。 体 格 检 查 T36.1℃ P74次/分 R20次/分 BP155/85mmHg 发育正常，营养中等，自动体位表情自然,神志清楚对答切题，检查合作。 皮肤：色泽稍黑，弹性减低,温度正常，无皮疹及出血点.无蜘蛛痣，水肿，毛发分布正常，无溃疡及瘢痕。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：无畸形、压痛、疤痕、肿块；发黑，光泽分布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射良好，视力无异常。耳：两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。鼻：无畸形、鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔：轻度口臭，唾液分泌物适中，口唇粉红，无疱疹、溃疡。齿列整齐，牙齿共32颗，无缺齿、义齿、残根。牙龈无肿胀、出血与溢脓。无铅线，伸舌感中，舌苔薄白，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血、肿大，无脓性分泌物，声音无嘶哑，腮腺无异常。 颈部：两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。 胸部：双侧胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，，胸壁无压痛，无胸壁静脉曲张，乳房扁平，松弛，无硬结，无皮下捻发感。 肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，约20次/分，节律齐，深浅无异常。 触诊：呼吸运动度好，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈轻音，左肺尖宽4.3cm。右肺下界在右锁骨中线腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两肺下界移动度约为6.5cm. 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，语音传导无明显增强与减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心间搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，律齐，74次/分，未见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，律齐，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下： 右（cm） 肋间 左（cm） 2.3 Ⅱ 2.7 2.4 Ⅲ 4.3 3.4 Ⅳ 5.5