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中华医学会专科会员入会申请表 （第1页） 年度 编号 省、市、 自治区 代码 2寸照片 粘贴处 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 技术 职称 代码 行政职务 工作 单位 单位所 属代码 单位 地址 电话 邮编 家庭 地址 电话 邮编 电子 邮件 传真 毕业或肄业院校名称 毕业或肄业时间 学位 学历 国内 国外 专业 根据学科情况，专科分会自定 工作 简历 （第2页） 介绍人1 签名 专科会员证号 单位 介绍人2 签名 专科会员证号 单位 审查 意见 所在单位意见 盖章 年 月 日 专科分会意见