危重患者的临床营养治疗..doc

危重患者的临床营养治疗 蔡东联 耿珊珊 第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心（上海 200433） 摘要：近年来，危重病人营养治疗发生了很多明显的变化，认识到营养治疗的目的是维持与改善机体器官、细胞代谢与功能，促进病人的康复。危重病人合理的营养治疗包括时机、支持途径的选择，随着肠细菌移位认识的深入及其与多器官功能衰竭的发生有重要关系，肠内营养治疗以副作用小、维持肠结构和功能完整等优点受到重视。 关键词：危重病人;肠外营养；肠内营养 严重创伤、感染、大手术后，并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态，合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入能量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将会导致多器官功能衰竭，从而影响治愈，无疑会出现较高的病死率。随着近来对有关创伤、感染后高代谢反应的进一步认识，及其对危重病人临床、生理和代谢免疫关系的进一步了解，发现危重病人在脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭的状态下，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。在机体组织低灌注、低氧合状态下，若给予过高的能量支持和过多的能量底物，反而会因为无氧酵解副产物及底物本身的蓄积而损伤细胞，加重器官功能障碍[1]。有学者提出了代谢支持，它是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，一方面提供病人适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害。其目的不仅是为了满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，纠正已存在的营养不良，阻止进行性蛋白质、能量的消耗，调整和改善病人的代谢状态，同时为了维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生 ，这对提供危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。 营养治疗的监测 在对危重病人进行营养治疗时，需根据治疗目标，即能量正平衡和氮平衡，来进行密切监测。评价能量正平衡的方法有数种。连续监测体重是一种重要的方法，但用以评价能量支持是否适当仍需证实。但是，在危重症病人中，如果没有使用利尿剂，体重下降仍提示能量支持不够。 对接受营养治疗疗法的病人，均应评估其氮平衡。氮平衡以下列公式表示。 氮平衡＝氮摄入（g）－氮生成（g） 或 氮平衡＝[蛋白质摄入(g)/6.25]-氮生成（g） 尿氮的测定以24h尿液尿素氮排出（UUN）为标准。因为尿液尿素氮通常占尿氮的80%。故测定所得到的UUN乘以1.25约等于总的尿液中氮的排泄。通常应在营养治疗稳定后，立即测定氮平衡，此后如果病人没有合并肾功能衰竭，则应每周评估1次，并据此调营养治疗的供给量，以期达到正氮平衡。 血清白蛋白（Alb）从也是评价危重病人营养状况的常用指标[2]。临床上常用指标还有：上臂肌围(AMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)、转铁蛋白（TFN）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（TLC）等，同时要加强血糖、尿糖、血脂、血清蛋白质、电解质，以及肝、肾功能的监测，及时调整营养液的成分。血清前白蛋白不是评价危重病人营养状况的敏感指标，不能反应病人的预后[3]。 营养治疗的时机 危重疾病初期，由于细菌、内毒素等的作用，神经内分泌紊乱，过多的分泌分解代谢激素，如儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等，体内同时出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，易于潴水、潴钠，并发代谢性酸中毒。这一时期不适当地进行营养治疗，非但不能达到营养治疗的目的，反而引起更多的代谢紊乱。因此，在感染病人的治疗初期，首先应积极纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，补充血容量，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活性，潴留于体内的水分加速排出，恢复正常的胰岛素与胰高血糖素的比例，并且要积极控制感染，及时手术、清除感染病灶和引流。最佳支持时间是入院后2～4d，一般在1周内应建立完全的营养治疗措施，无特殊原因不应延迟。尚无证据证实早期营养治疗会给急性期病人带来不良后果，但对于危重程度一致的病人来说，良好的营养治疗能改善其预后。大多数的危重病人均可建立良好的肠内营养，以此减少风险性较大的肠外营养的应用。根据创伤感染的严重程度给予能量与蛋白质，从而防止机体的过度消耗。实施后再根据病人具体情况，调整能量与蛋白质的补充量，并选择合理的脂肪乳剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。若患者发生低蛋白血症、碱缺乏或某些脏器功能受损，如成人呼吸窘迫综合征、血性腹水、氮质血症等情况时应及早给予肠外营养。早期少量的肠内营养（10ml/h）即可起到保护肠黏膜屏障，减少肠细菌易位的作用，在危重病人治疗中有其理论基础和临床