围术期抗凝药与应对策略..doc

围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略 朱斌1 叶铁虎1 华宝来2 1 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科(100730) 2 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院血液科(100730) 摘要 抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 1 围术期抗凝/抗血小板药 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。 1.1 常见抗凝药物 1.1.1 香豆素衍生物[2] 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。 1.1.2标准肝素与低分子量肝素[3-4] 普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。 UFH的剂量-效应（dose-effect）相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。肝素相关的出血风险随剂量增加。其半衰期与给药剂量有关，静脉注射UFH 100、400、800 IU/kg，半衰期分别为1、2.5、5h。可以用鱼精蛋白静脉注射来中和UFH的抗凝效应，使用比例为：鱼精蛋白1mg∶UFH100U。 LMWH半衰期是UFH的3~4倍，抗凝效果呈明显的量效关系，临床应用无需常规监测APTT。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗，不用于体外循环抗凝。 1.1.3 直接的凝血酶抑制剂 主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。 1.2 抗血小板药物 1.2.1 阿司匹林 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能。尽管问世已逾百年，目前仍是研究和临床应用的主流药物，在心脑血管病的一/二级预防中，得到了广泛地使用。 1.2.2 噻氯匹定和氯吡格雷 抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡格雷(Clopidogrel)均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。由于跟阿司匹林作用机制不同，这两类药物常联合应用于高风险病人，如冠脉支架植入术后和急性冠脉综合征患者，以协同拮抗血小板聚集功能。 1.2.3 糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂[5] 主要包括：阿昔单抗（abciximab）、Tirofiban和Eptifibatide，作用于血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体，从而抑制血小板聚集。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是唯一的选择。 2 应对策略 需要长期服用抗凝药的病人多见于静脉血栓栓塞症、遗传性高凝状态、机械心脏瓣膜置换术后或房颤。长期的抗血小板治疗则见于冠心病、脑血管病以及外周血管病病人。合理的抗凝治疗可以降低静脉血栓栓塞风险达80%；在机械心脏瓣膜置换术后的病人，降低动脉血栓栓塞风险可达75%，而在房颤病人可达66%[6]。 抗凝治疗带给那些需要接受外科手术病人的主要问题是围术期出血。但是中断治疗可能会增加血栓形成的机会，而术后过早的恢复抗凝治疗又可能会增加术后出血的危险。所幸的是，因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血非常罕见，而其它严重术后的并发症也往往与之无关。相反，术后出现致命性的动静脉系统栓塞（如脑卒中和肺栓塞）却屡见报道。Takahashi等[7]曾报道，一名67岁因接受过主动脉机械瓣膜置换术后长期服用华法林抗凝治疗的男性病人，拟行择期的下肢静脉曲张剥脱术。其华法林于术前3d停用，术后6h发生急性心肌梗死，其原因可能与停用抗凝治