29 胡井凤 (脑梗塞急性期).docVIP

入 院 记 录 姓名：胡井凤 性别：男 年龄：57岁 婚况：已婚 民族：汉族 职业：务农 出生地：湖南嘉禾龙潭 入院时间：2014-04-18 15:00 病史陈述者：患者家属 记录时间：2014-04-18 17:00 发病节气：清明后 主 诉：失语，右侧肢体活动不利4天。 现病史：患者自诉2014年4月14日晚上开始无明显诱因出现失语，右侧肢体活动不利，至嘉禾县人民医院住院治疗，诊断为大面积脑梗塞，予以脱水，抗血小板聚集对症处理，患者症状未见明显好转，今患者家属为了更好的康复治疗至我院就诊，门诊以“脑梗塞急性期”收住入院，入院时神清，精神差，小便导管通畅，大便未排。 既往史：既往有高血压病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史。无外伤手术史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。 个人史：无血吸虫疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好,无吸毒史，无冶游史。 月经史：1450，阴道无异常分泌物，无流血，白带无异常。 婚育史：已婚育有子女均体健。 家族史：家族中无类似病史，无其他遗传性疾病史。 中医望、闻、切诊：神识清楚，精神稍差，面色略红; 发育正常，营养中等,形体适中，语言不利，无呕恶，太息，呻吟，腹鸣之声。未