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1例糖尿病肾病患者血液透析中频发低血压的原因分析及护理对策江苏省阜宁县人民医院血液净化中心 曹玉兰 钟丽娟糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，亦是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病的最常见的单一病因。血液透析（hemodialysis,HD）是终末期糖尿病肾病患者维持生命的一种安全，可靠的肾脏代替疗法[1]。血液透析中低血压是血液透析患者常见的急性并发症之一，发病率为25%-50%[2]。直接影响到DN患者的透析充分性和生存质量，是增加透析患者死亡率的独立危险因素[3]。我中心遇治1例糖尿病肾病患者血透中频发低血压，该患者经常在血透早期（透析1-2h内）出现血压降低的症状，经积极抢救、处理，并调整透析方案，透析顺利进行，现将护理报告如下：1病史简介:患者，男，58岁，2型糖尿病、慢性肾脏病5期，糖尿病病史25年，于2004年9月在上海长征医院行“玻璃体切割清除血块术”， 于2007年2月19日在本院进行首次血液透析，检查WBC 5.5×109/L ，RBC 4.16×1012/L,Hb 100g/L, Hct 0.27， PLT 148×109/L, 血生化Scr 803.2umol/L,BUN 15.6mmol/L, ALT 28.9U/L AST 34.9U/L,胸部x线摄片示左室轻度肥大，血糖为19.25mmol/L，患者每日注射诺和灵R 3次，透析日晨诺和灵R用量减半为8-9单位。每周透析3次，每次4小时，维持性血液透析6年，开始在我院常规透析期间，血压较平稳，偶尔会出现低血压,每次透析的超滤量不多于4kg。从2010年1月以后，开始上机时测血压是 140-160/90-100mmHg ,多次在血透开始1h出现有腹痛，便意，出冷汗、头晕,头痛等症状，测血压显著降低（收缩压90 mmHg,舒张压60mmHg）。立即通知医生，用血糖测定仪测定指端末梢血糖水平，测定结果为12.4mmol/L，在排除低血糖后诊断为低血压。处理方法：立即给予吸氧，停止超滤并减慢血泵流速（180ml/min），给予水平位适当抬高下肢，快速静脉输入生理盐水,血压纠正后可降低超滤目标，继续低血流量透析。于2010年01月至2010年12月以来，在我科透析130次，累计发生低血压30次。于2010年12月以后，我们加强健康教育，调整透析方案，采用低温序贯透析，钠梯度透析及设置个体化的钠浓度由高渐低，每次开始透析时先进行单纯超滤30min，脱水500ml，单纯超滤结束后，剩余时间开始常规透析，透析100次，累计发生低血压5次。患者血液透析过程中发生低血压的次数明显减少。目前仍在我科规律血透治疗中。2 血透过程中低血压原因分析2.1 有效血容量减少 由超滤引起的有效血容量减少是导致血液透析中低血压的起始原因[4]。超滤过程中，体液从血循环中被清除，作为代偿机制之一血管外的组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地减少即会发生血液透析中低血压。2.2 自主神经病变 糖尿病肾病常伴有糖尿病性神经病变，二者同属糖尿病的微血管病变，微血管病变使肾小球和神经内外膜中营养血管硬化，主要表现为超滤后期交感神经的张力异常降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱，因此当有效血容量不足时可能不能有效地引起静脉和小动脉的收缩，结果易发生低血压，该患者常在透析早期（透析1-2h内）发生低血压则更多与自主神经功能异常有关。2.3 贫血及心脏病变 贫血可以引起外周血管舒张，严重者更容易出现低血压。贫血和水钠潴留的存在引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。当血容量减少时，左室肥厚和心功能不全又参与透析中低血压的发生。2.4 透析液的原因 （1）透析液温度过高，会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少。（2）透析液的钠浓度，透析时，如果透析液中钠浓度过低，患者血液中的钠离子，尿素氮，肌酐等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压[5]。2.5 DN患者的肾脏对胰岛素的灭活功能受损 透析后胰岛素受体活性增强，周围组织对胰岛素反应性增强，加上患者食欲缺乏，进食不规则等，使接受血液透析治疗的DN患者有发生低血糖的更大倾向[6]。2.6 透析过程中进餐 进餐使得迷走神经兴奋，各种消化液分泌旺盛，消化系统血管扩张，血量再分布于消化系统，使外周循环血量减少，致使循环平均充盈压急剧降低，血压下降。3 护理3.1 健康教育 护士加强与患者沟通并做好健康教育工作，对血透过程中可能引起低血压相关因素和发生低血压的危害认真、反复地向患者说明，以提高患者依从性。该患者能够控制进水量，主动限制钠盐及水分的摄入，透析间期体重增