作用于血液及造血器官的药物.docVIP

第29章 作用于血液及造血器官的药物 包括抗凝血药、抗血小板药、纤维蛋白溶解药、促凝血药、抗贫血药、造血生长因子药及血容量扩充药。 第一节 抗凝血药 生理情况下，血液在血管中正常运行，不凝固，有抗凝系统；损伤出血可止血，有促凝血系统。 当血管壁损伤（内、外源性），激活凝血因子，导致血液成分改变，形成血栓。血栓是多种疾病的病因或并发症，如动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病；血液的淤积、凝血酶系统障碍、血小板的粘附等容易导致静脉血栓的形成。 凝血是非常复杂的生化连锁反应，有十几个凝血因子。血小板、Ca++、因子Ⅹa、Ⅱa等是凝血的重要因子。 抗凝血药通过影响这些重要因子治疗血栓栓塞性疾病。 肝素 （heparin） 最早肝脏中发现，猪小肠粘膜、牛肺中提取。化学结构为粘多糖硫酸酯，分子量大（5000-30000），有大量硫酸根，大量阴电荷，呈强酸性。 口服无效（不易跨膜转运）；不肌注（血肿） 可静脉；皮下给药 作用：抗凝血（体内、外） 特点：迅速（静脉立即作用）；强大（灭活多种凝血因子）。 机理：血浆中凝血酶抑制物—抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ),与凝血酶等形成复合物，灭活凝血酶 （Ⅱa）及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等凝血因子。 肝素+ATⅢ→复合物，加速（千倍）灭活作用。 应用1. 防治血栓栓塞性疾病 防止血栓的形成、扩大，无溶血栓作用。 用于防治脑血栓、肺血栓、静脉血栓、心肌梗死（范围大，高凝状态） 2．弥漫性血管内凝血 早期使用抗凝，可避免消耗凝血因子，致继发出血；后期低凝）不用。 3．体外循环、血液透析、心导管操作等。 不良反应1.自发性出血 预防:监测“部分凝血活素时间“，是正常值1.5-2.5倍. 对抗:鱼精蛋白（低分子、强碱性）与酸性肝素形成复合物。1mg中和肝素100u. 2.过敏（偶见）：药热、哮喘、寻麻疹。 3．长期使用 可逆性脱发、骨质疏松。 禁忌：出血性疾病、孕妇（死胎），肝、肾功能不全。 低分子量肝素 (low molecular-weight heparins,LMWHs) 药物：依诺肝素、替地肝素 特点：（1）抗因子Xa IIa 不必检测抗凝活性。 （2）分子量小，与血小板因子4亲和力低较少引起血小板减少，作用强出血危险少 （3）半衰期长，皮下注射200-300分钟，为肝素的2-4倍。 应用：防止手术静脉血栓，急性心梗，不稳定心绞痛，血透等。 香豆素类（口服抗凝药） 常用药物：双香豆素、华法林（苄丙酮香豆素，常用）、醋硝香豆素（新抗凝）。 作用：药理作用相同，强弱不一。口服有效，体外无效。 特点：作用慢而持久。8-12h作用，1-3天高峰，持续2-5天。 机理：为维生素K（VK）拮抗药。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，需VK反复利用，药物对抗VK，不能合成有活性的凝血因子。 对已合成的无效，故起效慢；停药后合成足够的凝血因子需时间，故作用持久。 应用：相似肝素。用于心肌梗死、风心病、心瓣膜手术等，防止血栓形成、扩大。 急症合用肝素，1-3天后停肝素，口服维持。 不良反应：自发性出血（5%） 预防：监测凝血酶原时间，是正常2倍 对抗：大量VK，必要时输血。 第二节 抗血小板药 血小板可被多种生物因子，如ADP、凝血酶、AD、5-HT、PG、血小板活化因子等激活。发生与血管壁胶原粘附，释放ADP,导致聚集，促进血栓形成。血小板还合成、释放花生四烯酸，参与 形成血栓素（TXA2），促进形成血栓。 血小板激活后释放多种因子，参与动脉粥样硬化、心肌梗死、心绞痛等病理过程。 乙酰水杨酸（阿司匹林） 1 50-75mg抑制环加氧酶（与酶的活性部分丝氨酸结合）。 在血小板:对酶不可逆性抑制（需生成新的血小板）TXA2 生成↓，抗血小板聚集。 在血管内皮：前列环素（TXA2对抗物）↓，但对酶的抑制，可恢复。 2 抗炎作用：白介素-2（6）生成↓、干扰素细胞因子↓，抑制巨噬细胞、白细胞功能，抑制成纤维细胞活化及内皮增生等。 应用：防治血栓栓塞性疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、一过性脑缺血（复发率↓再梗死率↓死亡率↓）。 双嘧达莫（潘生丁） 作用：cAMP↑ 抑制磷酸二酯酶，使cAMP破坏↓ 抑制腺苷摄取→激活AC，使cAMP生成↑，抗血小板粘附、聚集，作用弱。 应用：防止血栓形成，常与华法林合用。 前列环素（PGI2） 激活AC,cAMP↑, 抗血小板聚集；扩张血管；抑制血栓形成。 应用：急性心肌梗死、外周闭塞性血管病。 需静脉滴注（t1/2 2-3min）. 噻氯匹啶 作用：抑制多种活化因子（ADP、胶原、血小板活化因子、凝血酶等），抗血小板聚集。 特点：作用强，口服有效，1-2天作用，3-5天高峰。 应用：预