2010中国缺血性卒中TIA二级预防指南解读.ppt

2010中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南解读 缺血性卒中/TIA二级预防 危险因素控制，生活方式改善 一般：如运动，饮食，戒烟 控制高血压 控制高血脂 控制高血糖 抗栓治疗 外科/介入干预 缺血性卒中的病因 心源性栓塞 Vs 脑栓塞 心源性脑栓塞 不同于 国内原教科书的 脑栓塞 脑栓塞中的动脉-动脉栓塞 属于 动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑栓塞 与 非心源性脑栓塞的二级预防措施有很大的差异 心源性脑栓塞的发病机制：心脏或主动脉弓的栓子脱落，闭塞脑供血动脉 一、抗栓药物 抗凝 抗血小板药物 中成药？ 1 心源性脑栓塞 国外多项研究结果综合（OAC INR 2-3） 疾病 治疗 RRR% ARR% AF 华法令/安慰剂 62 0.7 37 一级预防 ASA / 安慰剂 22 1.5 67 AF 华法令/安慰剂 67 8.0 13 二级预防 ASA / 安慰剂 21 2.5 40 CE的预防（抗栓治疗） 华法令：一级/二级预防 优于 ASA ASA: 也可降低AF病人21％的卒中风险 风险： 华法令：出血发生率增加，每年严重出血2.8％ 高于 ASA 0.9％／年；主要出血事件增加1.7倍 每个病人卒中发生风险的危险度不一，个体的效益风险比不一，获得不同层次危险患者群体的最佳效益风险比： 1.2 CE的危险分层 心源性脑栓塞（AF患者）的危险分层 AF患者卒中危险分层 CHADS2 评分 1.3 基于经典证据的AF患者卒中分层预防策略 ? 低危(一级预防) ：ASA 高危(部分一级及二级预防人群) OAC，INR 2-3 不建议ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W） 不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、无条件行INR监测的AF：ASA 1.5 RE-LY研究带来的期望 低危：阿司匹林 高危： OAC华法令的作用非常突出 凝血酶抑制剂较华法令的效益更为突出，更为安全！可望取代OAC 无法使用OAC的高危患者，在充分考虑栓塞和出血风险基础上，可考虑使用氯吡格雷+ASA代替阿司匹林 2 非心源性脑梗死的二级预防抗栓 2.1 抗凝 被彻底否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究 2.2 阿司匹林 大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100 奠定了阿司匹林的基石地位 非心源性脑梗死的机制：颈部动脉粥样硬化导致脑梗死 非心源性脑梗死的机制：穿支血管闭塞（小血管病脑梗死） AS大血管病变闭塞穿支 颅内动脉粥样硬化血栓形成所致脑梗死的发病机制 颅内动脉粥样硬化血栓形成所致脑梗死的发病机制 颅内动脉粥样硬化血栓形成所致脑梗死的发病机制 颅内动脉粥样硬化血栓形成所致脑梗死的发病机制 动脉粥样硬化性脑梗死危险度更高 DWI evidence of early recurrence Early deterioration in symptomatic ICAS 1年内主要血管事件（血管死亡+卒中复发+因其他血管事件入院：动脉粥样硬化 高于 小血管病及无法分类/不明原因 2 非心源性脑梗死的二级预防抗栓 2.1 抗凝 被彻底否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究 2.2 阿司匹林 大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100 奠定了阿司匹林的基石地位 2.3 Aggenox? 优于 ASAEuropean Stroke Prevention Study (ESPS) 2 2.3 Aggenox? 优于 ASA Aggrenox? 缓释剂双密达莫(潘生丁)200mg+阿司匹林25mg, BID = 普通潘生丁+阿司匹林 国内无正式产品 所采用的大剂量潘生丁，副作用比例高，依从性差 此次新指南未包括该药（国外Ia级推荐） 2.6 西洛他唑 优于 阿司匹林 CSPS研究：西洛他唑优于安慰剂 韩国小样本双盲二级预防研究：可能预防颅内动脉狭窄进展 Stroke 2005;36;782-786 2008研究结果：西洛他唑 与 ASA等效，可能更安全 Lancet Neurol, 2008, 7:494-499 2010 CSPS II研究：西洛他唑