医疗机构注销表.doc

医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 表1 主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登 记 号 (医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 表2 提交文件、证件及送交公章 提 交 文 件 证 件 办 理 注 销 登 记 1、医疗机构申请注销登记注册书 □ 2、医疗机构申请注销登记申请书 □ 3、医疗机构执业许可证正本原件 □ 4、医疗机构执业许可证副本原件 □ 5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □ 6、医疗机构公章 □ 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 登记号: 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 表3 登记机关服务提供过程记录 服务项目 服务对象 受理意见 签名： 日期： 承办意见 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期： 审核意见 医政科长 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期： 分管副局长 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期： 局 长 批 准 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期： 表4 归档和公告情况 文件、证 书、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注 申请材料补正通知书 GDL-QW7.5.1-WS/QR-002 ： 经审核，你单位提交的 医疗机构注销登记注册 的申请尚缺以下材料（以“×”表示），请于5个工作日内及时补齐后报我局。根据《医疗机构管理条例实施细则》第十九条规定，受理时间自申请人提供规定的全部材料之日算起。需补充材料目录如下： □1、医疗机构申请注销登记注册书 □2、医疗机构申请注销登记申请书 □3、医疗机构执业许可证正本原件 □4、医疗机构执业许可证副本原件 □5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □6、医疗机构公章