医疗质量管理规定.doc

xx市人民医院 医疗质量管理规定 为规范提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，把好病历书写质量关，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏。严格按照卫生部《病历书写基本规范》进行书写病历。 一、病历书写质量要求： 1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。 2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。 3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，过医嘱的护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医务科组织专家进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。 二、病历缺陷扣款： 1、环节病历质量缺陷扣款： （1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。 （2）入院记录打印后未签名，视为无病历扣款50元。 （3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。 （4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。 （5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。 （6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。 （7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。 （8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。 （9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。 （10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。 （11）缺死亡抢救记录的扣款100元。 （12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。 （13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。 （14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。 （15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。 （16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。 （17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。 （18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。 （19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。 （20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。 （21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。 2、终末病历质量缺陷扣款： （1）病历信息未填写的每处扣款2元。 （2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。 （3）缺出院小结的扣款20元。 （4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。 （5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。 （6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。 （7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每退交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。 （8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。 （9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。 （10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。 3、处方质量缺陷扣款： （1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。 （2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。 （3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。 三、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下： 1、医技科室擅自减