卫生院医疗质量管理方案及实施计划.docVIP

卫生院医疗质量管理方案及实施计划 为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定医疗质量管理方案。 一、医疗方面 医疗文书书定规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。 门诊病历书写要求： ⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。 ⑵接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。 2、门诊书写要求 ⑴字迹清楚。⑵地址详细到镇（乡）、村⑶必须要注明有无过敏史。不含上述要求扣2元/份。 3、入院记录书写要求 ⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体属检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日在病历左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣元/份。 ⑵入院记录应在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣元/份。 ⑶病人出院后应在1周内完整上交科主任，逾期不交者扣元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。 4、病程记录书写要求 ⑴首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由医师完成，不得缺项，漏项（尤其是不要漏掉鉴别诊断）。危重病人不论任何情况，均应即时完成，并随时记录病情变化。不按时完成每份扣5元。 ⑵病人入院24小时内须有主治医师查房意见，并标明XXX 主治医师（或主任）查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后签字，不合上述要求扣5元。 ⑶一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。 ⑷病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣元。 5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。 6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。 7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。 8、急危重病人抢救：对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取行家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。 值班医师规范： 采取定期不定期抽查的办法行院、科两级考核。 1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。 2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等）。 3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人前提下进行，违者罚款5元。 4、值班医师应在交接班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款元。 5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款元。 6、值班医师对住院病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款元。 7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣元，观察病人不能超过3天，违者扣元。 8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款100元，构成医疗事故按有关规定处理。 二、药房、药库 1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。 2、配方发药：药剂人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10%个人负担。 3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予元罚款，并限期追查药品去向。 4、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10%。 三、护理方面 护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。 1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。