合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表.doc

附件1： 合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表 医疗机构全称 ? 所有制形式 公立、股份、民营、其他 医院等级（一、二、三级） 医院类别（综合，专科） 法人代表姓名 法人代表联系电话 详细地址 ? 邮 编 内设新农合办公室联系人姓名 ? 联系电话（办公室电话及手机） 传真电话 电子邮箱 卫生执业许可证审批部门 执业许可证编号 上年度（ 年）业务收入总数（万元） 职工总人数 其中：卫生技术人员数 主任医师数 副主任医师数 主治医师数 医师数 医士数 批准编制床位数 实际开放床位数 拟按病种付费病种数 拟按病种付费病种名称 申请理由 申请医疗机构盖章 年 月 日 现场评估意见 评估组组长签字： 年 月 日 审批机关意见 ? 审批机关盖章 分管领导签字： 年 月 日 附件2 关于遵守新型农村合作医疗 市级定点医疗机构管理的承诺书 为规范新型农村合作医疗制度建设，进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构内部管理，作为合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构，我院做出如下承诺： 1、落实内设新型农村合作医疗管理机构，配备专（兼）职人员和基本设备，有固定的办公场所。 2、开展对本院医护人员宣传新农合基本政策和定点医疗机构管理的要求。 3、严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》，严格控制目录外用药，平均目录外药品费用比例小于20%；执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》；住院次均费用不高于同级同类医疗机构水平；可报费用占医疗总费用的比例不低于同级同类医疗机构水平。 4、开展按病种付费工作。建立与新型农村合作医疗政策相适应的内部管理制度和信息管理系统（HIS管理系统）。与各统筹地区新农合经办机构开展参合居民住院费用网上即时结报；按季度向市、县新农合经办机构报送有关医疗服务信息。 5、执行新农合的其他相关政策和规定。 承诺单位（盖章）： 单位负责人（签字）： 年 月 日 附件3 安徽省医疗机构申请新农合定点资格审批表 医疗机构全称 ? 机构执业详细地址及邮编 所有制性质（公立、股份、民营、其他） ? 医院等级（一、二、三级） 医院类别（综合、专科） ? 经营类别（营利性、非营利性） 法人代表姓名 ? 法人代表联系电话 内设新农合办公室联系人 ? 内设新农合办公室联系电话（办公电话及手机） 传真电话 ? 电子邮箱 卫生行政主管部门 ? 《执业许可证》原件（附复印件） 本院从业人员总数 批准执业日期 卫生技术人员数 ? 批准执业科目（科室及专业） 另附详件 注册执业医师数 注册执业助理医师、注册护士数 1、 2、 3、 批准执业的《资信证明》原件 （附复印件） 注册主任医师数 注册副主任医师数 注册主治医师数 1、 《房屋产权证》原件（附复印件） 2、 《土地使用证》原件（附复印件） 3、 购置必备大型设备的发票原件（附复印件） 核定床位数 实际开放床位数 1、 《民办非企业单位》登记原件 （附复印件） 2、 批准开业以来历次“执业校验”中发现的违法违规记录 ? 为本机构从业人员办理社会保险的原始凭据（含被保险人签名的名册和联系方式）（附复印件） 联合审查意见 ?????????????????????审查组组长及全体成员签字 ????????????????? ? 年??? 月??? 日 联合现场评估意见 ? ????????? 评估组组长及全体成员签字 ???????????????????? 年???? 月???? 日 审批机关意见? （如予定点，须注明定点资格有效区域范围） ? 审批机关盖章 ?审批机关主要负责人签字： 年???? 月??? 日 注：1、表中的“注册”人员是指取得执业资格并在本医疗机构注册从业的技术人员。2、民营非营利性医院的《民办非企业单位登记》