员工职业健康检查表.doc

 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章： 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制 姓 名 工作单位 单位电话 工 号 体检编号 身份证号 填表日期  类 别：上岗前体检 （ ） 在岗期间体检（ √ ） 离岗时体检 （ ） 急性危害体检（ ） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制 单位： 车间： 工种： 体检时间： 年 月 日 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日婚姻状况：已婚 未婚 参加工作年月： 年 月；总工龄： 年 现岗位工龄： 年；体检日期： 配偶姓名： 工作单位： 工种： 接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟， 支/天，共 年，已戒 年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒， 两/天，共 年，已戒 年 联系电话： 上次体检时间； 年 月；所在车间 受检人签名： 年 月 日 一、职业史： 开始日期 终止日期 工作单位 车间 工种 （岗位） 接触职业危害名称 时间分级 （h/d） 现场危害浓度或强度 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。 防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系） 三、既往病史： 疾病名称 诊断日期 治疗效果（治愈、好转、未愈、无效） 四、急慢性职业病史 急慢性职业病名称 诊断机构名称 诊断日期 治疗效果（治愈、好转、未愈、无效） 五、月经史：（初潮 停经年龄 ） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 　　　　　推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩 次，早产 次，自然流产 次，死产 次，异常胎儿 次 七、其他： 八、症状： 症状（按系统填写） 发病时间 持续性（年） 间断性（年） 程度（＋、＋＋、＋＋＋） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：　　　　　　　脉率： 次/分 血压： 　 KP或 　 mmhg 体重： 　 Kg　体温：　　　　℃ 2、五官 视力：裸眼视力Ｌ　　　Ｒ　　　矫正视力Ｌ　　　Ｒ　　　色觉：　　　　晶体：　　　 眼底： 　　　　　　　　　　　　 眼睑： 结膜： 角膜： 耳：外耳　　　　　　　　左耳听力（纯音）　　　　　　　右耳听力（纯音）　　　　　 鼻： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 咽喉： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 其它：