中期HCC患者TACE应用中国专家共识 第三版.docxVIP

基于肝癌临床病理因素制定合理治疗方案——中期HCC患者TACE应用中国专家共识 一、BCLC分期系统与标准治疗 现今，肝癌治疗领域已有多种针对HCC的分期（或治疗策略）系统，主要包括Okuda（日本）系统、TNM系统、CLIP（意大利）系统、JIS（日本）系统、CUPI（中国）系统以及 BCLC（西班牙）系统。其中BCLC分期系统将HCC的5个分期与对应治疗策略联系起来，被多国采用，并已被欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝病研究协会（AASLD）纳入其肝癌治疗指南中。2012 EASL指南结合BCLC分期，按照患者病情推荐对应治疗策略，为临床肝癌治疗提供了循证依据（图1）。图1 BCLC分期系统与治疗策略早期HCC极早期HCC（BCLC 0期）定义为单个瘤体（直径2cm），无血管侵润，无卫星灶且身体状况较好ECOG 0、肝功较好（Child-Pugh A）。按照患者病理特征，极早期肝癌可以分为两个亚组：直径12mm左右，无局部侵袭特征；直径16mm左右且具有局部侵袭特征。存在第一种病理表征的患者，瘤体包含胆管和静脉，界限不清，而第二种肝癌瘤体多具有局部转移（10%患者）和微静脉侵润（25%患者）特征13,14。因此，可以认为直径2cm的肝癌有易于局部扩散和不易扩散（carcinoma in situ，原位癌）两种，准确来说，具有这种从病理角度看不易扩散的“原位癌”患者应定义为极早期患者。早期HCC（BCLC A期）一般为单个瘤体（直径2cm）或3个瘤体（直径3cm），ECOG-0，Child-Pugh A或B。早期HCC均推荐采用根治性治疗，包括手术切除（证据等级 2A; 推荐等级 1B）、移植术（证据等级 2A；推荐等级 1A）、消融术(证据等级 2A；推荐等级 1B)。目前手术切除是早期HCC患者最有效的治疗手段。近期研究显示，手术切除和肝移植患者的5年生存率达到60%~80%，采用局部消融（RFA射频消融）治疗患者的5年生存率达到40%-70%。虽然根治性治疗效果显著，但对于许多患者来讲，确诊肝癌时仅25%~30%能做根治性治疗。中晚期HCC对于无法切除的HCC，其预后很差，中位生存期不到1年。根据BCLC分期，将无法切除的HCC患者分为中期、晚期和终末期。中期HCC（BCLC B期）：多结节肿瘤、无症状、无侵犯。中期未经治疗的患者，中位生存期为16个月，或者说2年生存率达到49%。根据RCT和对汇总数据的荟萃分析， TACE可将中期HCC患者16个月的自然生存时间显著延长至19-20个月，是BCLC B期的标准治疗 (证据等级 1iiA；推荐等级 1A)。晚期HCC（BCLC C期）：出现肿瘤相关症状（症状性肿瘤、ECOG 1-2）、大血管侵犯（节段或门静脉侵犯）、或肝外扩散（淋巴结侵犯或转移），患者的预后很差，预期中位生存时间为6个月，或者说1年生存率为25%。然而，其预后因肝功能情况及其他指标而有所不同。例如，肝功能尚佳患者（Child-Pugh A级）的中位生存期为7个月，而肝功能严重损害患者（Child-Pugh B级）的中位生存期只有5个月。对于晚期HCC患者，化疗、激素药物、免疫治疗等多种全身治疗尚未获得生存获益的结论，而口服多酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼是第一个也是现今唯一一个对晚期HCC患者显示出生存获益的药物，是晚期HCC的标准治疗 (证据等级 liA；推荐等级 1A)。终末期HCC（BCLC D期）： 表现为肿瘤导致患者的一般状况极差（ECOG 3-4），Child-Pugh C级，反映出与肿瘤相关的严重损伤。该期患者的中位生存期只有3~4个月，或者说1年生存率只有11%。采用包括止疼，营养和心理支持治疗。二、BCLC B期亚分期指南推荐BCLC B期HCC患者采用TACE治疗，其依据为一项荟萃研究，其结果显示与支持疗法（supportive care）相比，患者经TACE治疗后生存改善。但该荟萃分析纳入的研究异质性较大——患者纳入标准多样，TACE技术、手段差异较大。分析纳入的6项研究结果，只有2项研究明确显示与保守治疗相比，TACE患者2年生存获益具有显著差异。此外，BCLC分期系统中，B期指征在肿瘤负荷、肝功能等方面较为宽泛，实际可纳为B期的患者疾病特征复杂多样。据此可知，虽然TACE可改善B期HCC患者整体生存，但并不是所有B期患者均能从TACE治疗中获益。明确TACE治疗的生存预测因素，对B期患者细分亚分期，对于优化B期患者治疗方案，提高患者长期生存具有重要意义。按照患者特征、疾病（肝癌）特征以及TACE治疗特征3个方面将影响TACE治疗后生存的因素各分为2类：与生存改善相关和与生存恶化相关（表1）。表1 TACE治疗的生存预测因素患者特征肝癌特征TACE治疗特征与生存改善相关的预测因素与生