安徽省二级综合医院评审标准2011版(科教科).docVIP

安徽省二级综合医院评审标准2011版(科教科) 评审内容 分值 操作方法 检查情况 一、医院管理 200 （一）医院规模、功能及依法执业 20 8、全院依法执业培训。 4 8、查医务部门培训计划、受训名单、实施等原始资料， 未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科两 级领导10名 ，临床医生、护士各5名法律法规知识，80分合格，1人不合格扣 1 分。 （二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开 20 6. 有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。 1 6、无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作计划和总结的扣1分。 （三）人力资源管理 15 3．建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。 3 3.缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教育工作的1项扣1分。 （九）科研、教育管理 25 1、承担教学、科研和人才培养工作。 （1）医院有相应的教学、科研管理部门和健全的管理制度； （2）二级医院应承担实习教学任务； (3）重视全员继续医学教育工作，落实《关于印发安徽省继续医学教育实施细则（试行）等五个文件的通知》；医院建立继续医学教育管理制度和具体的不同层次人才培养实施办法，并有实施记录档案。 2（1）开展维护医患双方合法权益的知识教育，医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择权、隐私权等知晓率达100%。 1 1 3 3 2 (1)查资料缺一项扣 1 分； (2)查临床教学和实习教学安排资料，少开展一项扣1分； (3)查相关资料，无制度和办法扣1分；无实施记录档案扣1分；院内未开展全院性学术活动及讲座（三级医院≧24次/年）每缺一次扣1分。 2、（1）无培训记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患者合法权益扣1分。 二、医疗质量与医疗安全管理 395 （二）专业技术人员三基培训 30 1.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培训，重点是科主任、护士长。 2.制定全院诊疗常规和技术操作规范。 3.医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术操作规范。 4. 医务人员“三基”必须人人过关。 3 3 4 20 1.查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训人员低于80%的每少一个百分点扣1分。 2．检查《诊疗常规》，缺1科扣1分，不合要求扣1分。 3.内外科各抽2名专科医师，现场考核诊疗技术操作，1人不合格扣1分。 4.随机抽取20名医师现场测试三基知识，80分为合格，1人不合格扣1分。 （五）医疗服务安全管理 20 1.（（2）每年要开展全院医务人员医疗服务安全知识教育和培训，不少于2次，对新参加工作、进修、实习医师均要求安全教育培训，院、科两级领导均应参加医疗安全教育和培训。 2（2项） 1、（2）检查近1年记录，医院无安全教育、培训记录扣2分；医护人员要求参加率达100%（两次总和）；每少10个点扣1分；医院领导、职能科室及科主任、护士长参加培训记录按百分比每降低10个点扣1分；无新进人员培训记录扣1分。 6.维护患者合法权益 (2)①开展维护医患双方合法权益的知识教育，医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择权、隐私权等知晓率达100%。 4（3项） （2）①无培训记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患者合法权益扣0.5分。 4、急诊医疗质量管理与持续改进 10 （2）③定期开展救援和急救技能培训。 3（4项） （2）③查培训记录每年不少于2次，缺1次扣0.5分。 6、感染性疾病科管理： 10 （2）①学习、贯彻《传染病防治法》和相关法律知识以及新发传染病知识；。 3（3项） （2）①相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一次扣1分。 7．病案质量管理与持续改进 5 (1)制定本院《病历书写基本规范》、《病历 管理管理制度》、《病历借阅制度》、《复印 制度》等；对新分配医务人员、进修实习 医师进行岗前病历书写与管理培训。 1 (1)无相应制度各扣0.5分；查培训记录，未达到 100%扣0.5分。 三、医院感染管理与持续改进 85 ⑾①有医院感染知识培训计划并落实。 ②全院各级人员院感知识培训达到规定的时数。 ⑿②有医疗废物处置队伍，处理人员必须通过医院感染控制相关知识培训，处理过程防护措施落实到位。 3（3项） 4（4项） （11）①查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分；无培训计划扣2分。 ②现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培训