实习医生病历书写规范.docVIP

实习医生病历书写规范 第一章 病历书的规定 一、病历书写的基本要求 （一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。 （二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。 （四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。 （五）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。 （六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。 （七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签