他汀类药物的使用安全性.docVIP

Re:公告]每月一主题他汀类药物的使用安全性 赵水平教授谈：他汀类药物安全性整体评价????????????????????中南大学湘雅二医院 作者：赵水平　 ????关键词：赵水平 他汀类药物 肌病??胆固醇 甘油三酯 西立伐他汀??阿托伐他汀??贝特 烟酸 ????编者按：他汀类不仅是目前降LDL-C疗效最强的药物, 而且也是唯一能降低冠心病患者总死亡率的降脂药物。但由于“拜斯亭”事件及其它一些原因带来的负面影响，使他汀类药物的临床应用并不充分。国内著名的血脂研究专家赵水平教授结合国内外的相关资料和临床试验，全面而详细地总结了关于他汀安全性的最新认识和进展。????他汀类药物在冠心病防治方面虽然能获得良好疗效，但临床上的实际情况是，他汀类药的应用并不充分，许多需要应用他汀药物的患者并没有服用或服用剂量不足。究其原因可能是多方面的，但医生和患者都担心长期服这类药物会引起严重不良反应可能是其主要原因。特别是“拜斯亭”事的出现，对人们应用他汀类药物带来明显的负面影响。然而，目前临床应用的5种他汀类药物使用时间已较长，与他汀类药物相关的肌病发生率却是非常低。只要我们能合理地用药，并注意监控与药物的不良反应，他汀类确是一类非常安全的降脂药物。他汀类不仅是目前降LDL-C疗效最强的药物, 而且也是唯一能降低冠心病患者总死亡率的降脂药物。????2002年，美国心脏病学会/心脏协会/国立心、肺、血研究所（ACC/AHA/NHLBI）建议组织了许多学者，就他汀类药物应用进行了专题研讨，并发表了他汀应用的临床建议（Circulation, 2002;106:1024-1028）。这是给专业人士提供合理使用他汀的较全面的建议，其中包括他汀类治疗的注意事项、禁忌证和安全性监测。其目的并非限制他汀类的合理使用，因为对于合适的患者，尤其是明确的冠心病（CHD）患者和其他CHD的高危患者，合理使用他汀类，使更多的高危患者获益。????为了正确地评价他汀类药物的不良反应，2006年美国脂质学会组织了多学科的专家，分别对他汀类药物的各种不良反应进行了全面的文献复习，认真分析和讨论各类文献中报道的相关资料，客观地将目前已知的他汀类药物不良反应进行系统地总结，发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐，较全面地论述了他汀治疗与肝脏、肌肉、肾脏和神经系统等的不良反应，并向卫生保健人员、患者、管理当局和制药公司等各方提出了建议与推荐，这是目前关于他汀安全性的最新认识和进展。????一、他汀类药物相关性肌病????????他汀类药物引起肌病在临床上很少见，但由于这种不良反应可导致严重的后果，因而引起了临床医生的高度重视。随着他汀使用范围的拓宽和用药剂量的增大，这必然要求应更加关注他汀类药物治疗可能出现的肌病相关的不良反应。????他汀类药物引起肌病的发生率尚不十分清楚。这是因为临床上有很多因素都可能引发肌病，要明确肌病与他汀应用直接相关有时较为困难。大规模临床试验时，有独立的安全监控人员对受试者发生的肌病进行评定，故其信息的可靠性较大。????他汀所引起的肌病常表现为非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。在以安慰剂为对照组的临床试验中，这种肌肉不适的发生率（通常报告约为5%）在安慰剂组和药物治疗组之间是相似的，提示这些不适可能与药物无关。????接受他汀治疗的患者出现严重的肌炎（以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴肌酸激酶水平高于10倍ULN为特征）是罕见的。在这种情况下，如果不停止该药物的治疗，可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死。肌炎最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。单用他汀治疗很少发生肌炎，但当他汀与其他药物合用，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。有些药物间的交互作用与细胞色素P-450药物代谢系统有关，他汀类药物大多由肝脏细胞色素P-450进行代谢（见表1）。对于胆固醇和甘油三酯都高的患者，以及经他汀治疗后LDL-C已达到目标值而甘油三酯持续升高的患者，常需考虑联合使用他汀和贝特类；然而，有可能担心这种联合用药会增加发生肌病的危险。以往认为这种联合用药是禁忌的，因为这种方案有可能使肌病发生的危险增加。最近的临床观察表明，这种联合用药有增多趋势，并且对大多数患者而言也是安全的。这种联合用药也见于美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(ATP III)的推荐，作为某些类型血脂异常治疗的选择，但需严密监测。????图表1???????????????????? 摘录自：Current Opinion in Lipidology 2002, 13:415-420.????美国食品药物管理局(FDA)的报告有重要参考价值，并比较分析了不同他汀发