呼吸衰竭讲义.pptVIP

* 对因治疗之一——抗感染治疗(anti-infection) 慢性呼吸衰竭加重诱因中有80%以上为感染。另外，分泌物潴留、人工气道、免疫功能低下等均需要抗感染治疗。 感染症状可不典型，仅有憋气、体温和白细胞可不高。 经验治疗：抗生素应覆盖以革兰氏阴性杆菌为主的混合感染。 * 痰培养+药敏：指导用药，但需时较长 痰涂片：快速、及时 抗感染治疗 支气管分泌物，痰细菌菌落计数意义更大 * 升阶梯治疗和降阶梯治疗 第１，2代头孢类药物 窄谱青霉素类药物等 第3代头孢类药物 碳青霉烯类药物等 多种药物联合等 窄谱抗菌药物 碳青霉烯类药物 细菌学检查及 临床疗效 多种药物联合应用 【升阶梯治疗的地位】 【降阶梯治疗初期用药的地位】 * 糖皮质激素的应用 在COPD急性加重和呼吸衰竭时，可应用糖皮质激素。 减轻气道炎症，抑制炎性因子的释放； 通畅气道； 提高病人的应激能力； 减轻脑水肿； 抗毒素、抗休克作用。 * 患者的营养支持： 机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。 营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。 处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。 * 消化道出血的防治： 尽快纠正缺氧和二氧化碳潴留； 慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物； 预防性使用抑酸剂：慎用洛赛克等泵抑制剂，可用法莫 替丁或胃黏膜保护剂； 有消化道出血者，胃管引流，胃内注入冰盐水或凝血酶等； 消化道出血时，若无DIC，可用止血敏，6－氨基己酸等 若有DIC，应用抗凝剂，输血等； 出血明显者，应补充血容量，纠正贫血。 女性，72岁 反复咳嗽、咳痰30年，气短、下肢水肿2年，加重伴昏睡3天。 既往：吸烟40年，每天20支，戒烟5年 * 查体：P 110次/分，R 35次/分，昏睡，球结膜水肿，口唇发绀，呼吸浅快，颈静脉怒张，桶胸，叩过清音，双肺可闻湿性罗音，广泛干鸣音，双下肢可凹性水肿。 * 血气分析：pH?7.21，PCO2 106mmHg，PO2?52mmHg，HCO3-?32.1mmol/L * Ⅱ型呼衰 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源性心脏病（失代偿期） Ⅱ型 呼吸衰竭 肺性脑病 抗感染、解痉平喘、保护脏器功能、吸痰及无创通气治疗后 血气分析：pH?7.19，PCO2 126mmHg，PO2?61mmHg，HCO3-?33.2mmol/L 气管插管接呼吸机有创通气 血气分析：pH?7.32，PCO2 67mmHg，PO2?72mmHg，HCO3-?30.3mmol/L * 李某某 75岁 反复咳嗽咳痰50年，胸闷憋气7年，加重伴嗜睡2天。 既往有“精神分裂症”史20年，平时口服“奋乃静、氯安平”各一片/晚。 有吸烟、饮酒史，已戒多年。 * 查体：T36.6 P 114 R22 BP202/103 表情淡漠，嗜睡，球结膜水肿，桶胸，呼吸动度减弱，双肺呼吸音低，可闻及少许哮鸣音，左下肺闻及少许湿罗音。心音低，双下肢浮肿。 2-21血气分析：PH7.275 PO251.2 PCO251.2 SO279.7% 血分析、DIC、颅脑CT未见异常。 心电图：窦速，ST-T改变。 * 诊断： 慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢性肺源性心脏病失代偿期 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病 高血压病Ⅲ级（极高危组） 精神分裂症 * 治疗： 抗感染：邦达 解痉平喘：喘定 纠正呼衰：无创呼吸机、吸氧 预防消化道出血：西咪替丁 改善冠脉循环、纠正心衰： 营养支持： * 2小时后复查血气： PH7.187 PO252.1 PCO2112 患者昏迷，血压下降。 治疗方案调整：建议有创呼吸机辅助呼吸（拒绝） 1.呼吸机参数 2.纠正休克：多巴胺 3.停用单硝酸异山梨脂、速尿 4.小剂量可拉明 5.甲强龙 6.小苏打50-80ml * 4-22血气： PH7.229 PO2 56.9 PCO2102 4-23血气： PH7.154 PO2 68 PCO2120 4-24血气： PH7.233 PO2 90.7 PCO2101 4-26血气： PH7.241 PO2 91.9 PCO2106 患者血压正常，成功撤除多巴胺，意识好转，可叫醒。 4-27血气： PH7.288 PO2 110 PCO295.6 4-28血气：