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社区卫生服务执业许可(校验)申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 申请日期 年 月 日 二○○二年 通辽市卫生局印制 申请社区卫生服务机构简况 机构名称 所有制形式⑴国有 ⑵集体 ⑶私人 ⑷其他(请列明) ［ ］ 主管单位 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ［ ］ 机构地址 电 话 传真 邮政编码 法定代表人简况 姓 名 性 别 出生年月 专 业 职 务 职 称 学历 主要负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 专 业 职 务 职 称 学历 总 人 员 情 况 正式职工数 临聘员工 数 总职工数 卫技人员数 正高 副高 中级 师级 士级 其他 正 式 临 聘 合 计 社区卫生服务用房面积(m) 总建筑面积 业务用房 生活用房 健康教育室 妇保室 儿保室 全科诊疗室 检查室 治疗室 药 房 其 他 用房面积平面图 填写说明： 1、此申请书为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业许可证》或申请校验《社区卫生服务执业许可证》时使用。 2、本申请书一式三份，复印无效。 3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带［］内填写所选择的序号或划“√”，不得遗留空格。 4、所有制形式、服务对象等项目只能填一种。 5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名，若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。 6、主要厂矿企业：指年产值50万元以上或企业员工在300人以上者。 7、本申请书解释权归市卫生局。 社区卫生服务基本设备 健康 教育 设备 电视机 台 录放相机 台 投影仪 台 幼灯机 台 健康教 育专栏 个 户外大型永久 健康教育标语 条 其 他 基 本 保 健 与 诊 疗 设 备 诊查床 张 产科检查床 张 诊查椅 张 听诊器 件 血压计 台 体温计 支 注射器 个 视力表 套 眼底镜 台 心电图机 台 处置台 张 氧气瓶(袋) 件 药品柜 套 紫外灯 盏 纱布罐 个 高压灭菌器 台 方 盘 个 镊 子 把 污物桶 个 出诊箱 个 电冰箱 台 儿童体重磅 台 皮 尺 条 身高测量器 台 计免冷 套 携带式 婴儿磅秤 台 其 他 办 公 交 通 设 备 办公桌 张 办公椅 张 档案柜 个 电 脑 台 打印机 台 电 话 台 移动电话 部 BP机 部 自行车 台 摩托车 辆 其 他 其 他 派往社区卫生服务中心工作人员情况 序 号 姓 名 性别 年 龄 学 历 职 称 正式职工 临聘人员 执业资格 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 服务社区基本情况 地址(附方位图) 社区人口情况 常 住 暂 住 其 他 合 计 人口数 户 数 0—6岁儿童数 育龄妇女数 60岁以上人口数 社 区 环 境 与 资 源 状 况 办事处 居委会 派出所 居委会 派出所 居委会 派出所 物业管理机构 医 疗 机 构 医院名称 门诊部名 医务室名 诊所名称 教 育 机 构 大专院校 中学名称 小学名称 托幼院所 其 他 老年院(敬老院) 主要厂矿企业 ⒈ ⒉ ⒊ ⒋ ⒌