外科病人输液治疗的问题.docVIP

外科病人输液治疗的问题下面谈的问题是外科病人输液治疗的问题。今天我们有幸请到了北京积水潭医院原院长、外科主任医师蔺锡侯教授给大家做报告，大家欢迎。 ????蔺锡侯（北京积水潭医院原院长、普外科教授）： ????大会主席还有来自全国各地的同道们，下午好！非常感谢医师协会又给全国各个专业的同道们在北京聚会的机会。虽然平常大家工作时间很紧，各个专业的工作也不完全一样，但是如果能有一个机会大家一起交流一下，尤其是有些边缘学科，涉及到整个病人方方面面不同专业的问题，有时候叫做交叉学科的问题，可能对大家在日常处理我们专业工作或者治疗病人上，可能更有一些好处。关于液体治疗的问题，我想刚才孙院长介绍，这个问题是外科病人为主，题目我也把它定为是对外科病人的液体治疗。实际这个问题不仅仅涉及到外科，包括内科、妇产科、小儿科，包括外科的各个亚科，如骨外科、烧伤科等等都会涉及到这个问题。因为这是一个广泛学科，各个专业都可能涉及到的问题。所以今天大会的领导让我把这方面的工作谈一下。 ????大家知道，我们医院是以治疗创伤、烧伤比较有名的一个医院，病人相当的多。因此接触到病人的液体治疗的问题就比较广泛。从70年代以后，由骨外科、创伤骨科和麻醉科等，在我们医院组织了不同的科目小组。对于创伤、急救、复苏、休克、感染和全身严重反映综合症做了很多的研究。如果我们把它说到一个临床上来，我们实用的，怎么样能碰到病人需要液体治疗的时候，或者需要液体复苏的时候我们怎么去看待这个问题。过去我们所讲的原则，还能不能通用，我们现在还有没有新途径、方法、药物提供给我们临床医生作为更实用的一些方法使我们在临床当中如果碰到这类问题，更容易解决一些。因此我就把最近我们医院做的一些工作以及在不久前，我在国外参加的一个关于液体治疗的会议的一些观念传达给大家。我想这里仅仅是代表我个人的一些观点，不一定正确，我希望能在这个会议上引起大家的争论，大家可以共同探讨。 ????我们想，一个正常的人，它整个体液分布，大家在病理、生理都学过了。一个70公斤的人整个体液大概是42升，这里包括细胞内液、细胞外液、还有组织间液等等。当然我们整个液体当中，水分子是可以自由出入的，电解质一般在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流。另外在正常的情况下，蛋白质尤其是白蛋白，主要存在在血管内，维持血管的渗透压。 ?我们人体液体的平衡是怎么平衡的呢？通过小便、大便还有一些我们不可见的呼吸、皮肤的蒸发，这样基本上每天可以维持每个人正常的体液平衡。这是我们平常正常的生理情况。我们在临床上常常要碰到需要液体治疗，大家可能每天接触病人，毫无例外，只要他不能正常进食的话，为了维持正常的胜利平衡，为了克服由于各种疾病引起的一些病理、生理的紊乱，我们必须要用液体。用液体治疗，我们可以碰到不同的情况，对外科学界来说，可能有几种主要的情况。第一个消化道液的大量流失，比如有一个老年的常年的胃溃疡病，因此病人有大量胃液的丢失。我们常常见到烧伤的病人，这种病人有大量体液和血浆的丢失。对于这些病人，我们都需要治疗，我们液体治疗要达到什么样的目的？对这个问题，我想应该说我们的前辈，包括内科、包括外科都已经探索了很多年了。这里，大家能肯定、公认的第一个要补充有效的循环血容量。也就是我们的液体补充到体内，它能维持我们人体正常的血液循环，能维持我们正常的微循环，能维持我们细胞的尽量维持和补充它的有氧代谢。如果我们补充血容量不能迅速纠正微循环的一些紊乱，不能迅速改变细胞代谢的发氧或者无氧状态，那么这种液体治疗是无效的。这是我们在液体治疗里必须要考虑的。 ????第二，必须减轻组织水肿。组织水肿为什么会产生？一般来说我们都认为它是由于血管场内的渗透压，这跟我们使用什么样的液体有重要的关系，如果我们用的液体不能维持一定的渗透压，那你补充的液体越多，它的组织水肿越来越严重。 ????第三，需要维持必要的电解质的平衡和酸碱的平衡。除了液体的治疗，电解质是我们维持渗透压的一个重要的元素。大家知道，包括葡萄糖、包括甲、钠。这样对维持渗透压起了重要的作用。不管外科还是内科问题，都可能发生酸碱平衡的紊乱，外科系统更多见的是酸中毒。 ????最后我们还要通过液体治疗给一些必要的药物、包括能量、氮源、维生素、微量元素等等。 ????对我们来说长期以来都要讨论一个问题，如果我们碰到一个病人，他是特殊的病人。比如刚才我举的这种例子，这种病，我们经常在那争论。我们用什么液体？我们既然要补充液体，他又不能吃东西，产生了严重的病理、生理的紊乱，我们通过什么样的途径、什么样的速度，怎么补充液体呢？现在达成了一个基本的共识，无论是什么情况下，只要你补充有效的循环血容量，要进行抗休克的治疗等等，首先要先盐后糖。为什么呢？因为经过的二战以后，尤其是越南战争和朝鲜战争，美