抗血小板药物临床应用中的注意事项-陈雪英.docVIP

陈雪英：抗血小板药物临床应用中的注意事项 SOME NOTICE FOR ANTI-PLATELET DRUGS IN?THE?CLINICAL APPLICATION 关键字： 抗血小板药 临床应用 2012-03-12 00:59《门诊》杂志 医学编辑 抗血小板药出血监控 ? ??? 抗血小板药可致胃肠溃疡和出血。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。主要由于阿司匹林抑制环氧酶，抑制PG合成，虽减少致炎因子和血栓的形成，但同时失去或削弱了PG对胃黏膜的保护作用，使其更易受到传统危险因素（酸、酶、胆盐）的侵害，而致消化性溃疡；阿司匹林抑制TXA2，抑制血小板聚集而致出血。氯吡格雷抑制二磷酸腺苷受体，也抑制血小板释放增长因子，减少血管增生，抑制血小板聚集，可诱发出血和减缓溃疡的愈合。 ? ??? 所以用药期间应注意出血监护：服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。掌握适宜剂量，一项纳入287项研究的荟萃分析显示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%；75～150mg/d下降32%，为最大疗效；150～325mg/d下降不及25%。长期服用抗血小板药前，对有溃疡病史患者，应检测和根除幽门螺杆菌。推荐个体化用药方案。对阿司匹林单药预防效果良好者无需联合治疗，对阿司匹林有禁忌证或不适宜患者可以氯吡格雷替代，但应监控严重出血事件的危险。如必须联合治疗时，应监测国际标准化比值（INR），控制在2.0～2.5。抗血小板药的药效与血浆浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期（7d）有关，因此，对择期手术且无需抗血小板治疗者，应于术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血及血栓形成。 ? 药物的相互作用 ? ??? 药物排泄的第一步是氧化代谢，主要在肝脏进行。如果几种药物同时进行，则产生药物相互作用。 ? ??? 1、阿司匹林跟其他药物的相互作用 ? ??? 阿司林与多种药物间存在的相互作用，既有协同作用，也有拮抗作用。阿司匹林和这些药物合用时应谨慎，避免加重药物的不良反应，同时可主动利用有益的药物相互作用，提高疗效，减少不良反应。 ? ??? 2、与维生素合用 ? ??? 阿司匹林有增加胃黏膜损伤的危险。通过幽门螺旋杆菌（Hp）阳性的年轻受试者参与的试验比较阿司匹林单用与阿司匹林合用维生素C对Hp根除前后胃黏膜的影响，结果发现，与阿司匹林单用相比，联用VC能显著降低阿司匹林对胃黏膜的损伤，阿司匹林和VC合用可能通过抑制iNOS减轻对胃黏膜的损伤。 ? ??? 3、与丙磺舒的相互作用 ? ??? 小剂量阿司匹林不影响丙磺舒的促尿酸排泄作用。但丙磺舒可降低水杨酸盐在肾脏的清除率，可使阿司匹林的血药浓度升高。 ? ??? 4、与其他非甾体抗炎药合用 ? ??? 非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）而发挥作用，阿司匹林作用不可逆地，小剂量的阿司匹林可以发挥心血管保护功能，而其他非阿司匹林类的非甾体抗炎药都是可逆的。阿司匹林和其他一些非甾体抗炎药有相同的COX-1结合位点而影响药效作用，两种药物合用可导致不良相互作用。 ? ??? 5、与肝素 ? ??? 肝素能显著增强花生四烯酸诱导的血小板聚集的反抗血小板作用在术后早期持续存在，小部分患者在大血管术后，即使采用阿司匹林抗血小板聚集处理，仍然存在急性心血管事件的高危险。 ? ??? 6、与二磷酸腺苷受体拮抗剂 ? ??? 普拉格雷呈剂量依赖性地抑制血小板聚集，抑制作用比阿司匹林单用强；当合用阿司匹林后，对血小板聚集的抑制作用具有相加性，而且两药耐受性好，两种药物合用可能有额外的受益，但应该警惕出血危险性的增加。氯吡格雷抑制作用最大的患者是那些在花生四烯酸诱导的血小板聚集试验中阿司匹林抑制作用最弱的群体。合用氯吡格雷对于那些对阿司匹林抑制血小板聚集作用不明显的个体收益更大。 ? ??? 7、与纳豆激酶 ? ??? 纳豆激酶由于具有纤维蛋白溶解活性而被用于预防血栓形成。推测纳豆激酶可能会增加脑内出血风险，特别是对有颅内出血危险因素或同时服用其他抗血栓药物的患者应提高警惕。 ? ??? 8、与银杏叶提取物 ? ??? 阿司匹林与银杏叶提取物合用对所有凝血参数有趋势相同的作用。 ? ??? 9、与吉非替尼 ? ??? 吉非替尼治疗患者常出现血清中可溶性血小板选择素（P-selectin）及血栓烷B2（TXB2）的增加。阿司匹林治疗能显著降低TXB2水平，但不影响可溶性P一选择素。血小板聚集可能参与了吉非替尼相关的不良反应，合用小剂量的阿司匹林可能减少吉非替尼相关的并发症。 ? ??? 10、与沙利度胺 ? ??? 小剂量阿司匹林能减少沙利度胺治疗多发性骨髓瘤而出现静脉血栓的发生率。 ? ??? 11、与甲氯蝶呤 ? ???