河北省兽药GSP检查验收申请书.doc

受理编号： 河北省兽药GSP检查验收申请书 申请企业名称：滦南畜牧兽药器械服务中心（公章） 申请日期： 2011 年 9 月 10 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 河北省畜牧兽医局制 填表说明 本表从《中华首要在线》网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。 申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，字迹不清、项目填写不全的不予受理。 报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 本表1~8栏由申请企业填写。 9~10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。 11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。 1、企业名称 滦南畜牧兽药器械服务中心 2、地址 滦南县电厂路146号 邮编 063504 3、经营方式 零售 经营 范围 中成药、化药、抗生素、杀虫剂、消毒剂 4、经济性质 私营 开班 时间 职工 总数 4 上年度销售额 5、法定代表（企业负责人） 庞媛媛 职务 经理 学历及技术职称 本科 6、质量管理机构负责人或主管质量负责人 胡玉珍 职务 质管员 学历及技术职称 大专 7、联系人 胡玉珍 电话 03154166606 传真 03154166606 8、企业基本情况（可附页） 基本情况： 本人有五年从事兽药业务的工作经验，在滦南县有较好的业务基础，得到给广大养殖场、养殖户的高度认可。为更好的为当地养殖业服务，正组建成立“滦南畜牧兽药器械服务中心”目前已组织4人其中本科二人，大专一人 ，中专一人。经营场所建设，设施设备均严格按照GSP管理规范要求。我们将认真贯彻《兽药管理条例》等相关法律法规，坚持以“质量第一、用户至上”为宗旨。确保经营兽药品质，保证养殖户用药安全有效。 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 县级畜牧兽医行政管理部门初审栏 初审意见： 签名： 年 月 日 市级畜牧兽医行政管理部门初审栏 审批意见: 签名： 年 月 日 县级畜牧兽医行政管理部门初审意见 审批意见： 审批： 年 月 日 备注 企业员工一览表 填报单位：滦南畜牧兽药器械服务中心（盖章）填报日期：2011年9月10日 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 庞媛媛 经理 兼保管员兼建档案管理员 本科 动物医学 2 庞金顺 质管员 兼技术员 中专 畜牧兽医 中级兽医师 质量负责人 3 胡玉珍 营业员 兼财务管理员 大专 动物医学 4 周子祺 保管员 见养护员 本科 动物医学 注：1、填报表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的质量管理机构负责人或主管质量管理负责人应在备注栏中注明。 经营企业设施、设备情况表 填报单位：滦南兽药器械服务中心（盖章） 填报日期：2011年9月10日 填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无 此项” 表中的面积均为建筑面积，单位为平方米。 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中的“辅助用房”指库区中服务性劳保用房屋。 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 65 7 8 仓储 仓库面积 备注 仓库 总面积 常温库 面积 阴凉库 面积 冷藏库 面积 冷冻库 面积 特殊管理药品专库面积 35 24 11 设施 设备 货架、柜台 7个货架 9个柜台 通风照明 空调1台台扇1台照明5个 冰柜冰箱 无此项 应急发电设备 无此项 符合药品特殊要求设备 无此项 运输车辆和设备 无此项 其他 办公桌1张，灭火器2个温湿度计3个 滦南畜牧兽药器械