护理计划-温婷.docVIP

护理计划评分标准 题目：慢性盆腔炎患者的护理计划 学校名称:?平凉静宁分校??? 学号:1262001454304 ?姓名：温婷 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ? 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 ? 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 ? 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 ? 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 ?总分 100 指导老师评语 指导教师签名:?张玉花????????????????总分:　 　日期： 科别：妇科 病室：8 床号：20 病案号：201403958 入院时间：2014年5月3日 一.一般资料 姓名：张变变 性别:女 年龄：30岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省静宁县 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：病人 入院方式：步行 可靠程度：可靠 病例记录日期：2014年5月3日 入院诊断：慢性盆腔炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：下腹疼痛伴白带增多一年余，加重一月。 2.现病史：患者平素月经规律，14岁月经初潮，月经周期28-30天，经期4-5天，经量适中，无痛经，无阴道流血史，白带不多，于一年前无明显诱因出现下腹疼痛，疼痛性质为慢性顿痛，尤以劳作及经期为甚，伴白带增多，色黄白，质稀，偶呈脓性，未引起患者及家属重视，未行任何检查及治疗，症状逐渐加重，多次到当地私人诊所就诊，给予口服药物治疗，(具体用药名称及计量不详)，症状较前好转，停药后又反复出现，如此反复一年余，于入院前一日症状加重，明显影响患者日常生活及劳作，来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎”收住本科。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：良好。 2.饮水情况：良好。 3.大便情况：一日一次。 4.小便情况：规律。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“ 结核”等慢性传染病史，无“高血压”、“ 冠心病”、“ 胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史：父母亲均体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈。 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）阿奇 甲硝唑：抗炎 （2）复方安基酸：补充营养 三. 体格检查（主要阳性体征） T：36.9 ℃ P：88次/分 R：18 次/分 BP：120/80 mmHg 专科情况:外阴发育无异常，阴道通常，宫颈居中，光滑，宫体前位，大小正常，质中，活动度尚可，双侧附件区触及压痛，附件区增厚。皮肤.巩膜无黄染，腹部正常，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、腹部B超检查：盆腔积液 2、心电图：未见明显异常 3、血常规：WBC 7.4×109/L，LPR 26.6％，MPR 2.4％，GPR 70％，RBC 5.2×1012/L，HGB167g/L，HCT 45.9%，PLT 162×109/L。 4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K 4.25 mmol/L，Na 141.7mmol/L，Cl 104.8mmol/L，TCa 1.10mmol/L，pH 7.39。Hbs