电梯施工自检报告—有机房曳引式2016.docVIP

电梯施工自检报告 （--适用于有机房曳引驱动电梯） 报告编号 ： 使用单位 ： 设备类型 ： 曳引与强制驱动电梯 产品编号 ： 施工单位 ： 自检日期 ： 说 明 1、本报告适用于有机房曳引与强制驱动电梯的安装、改造、重大修理（维修）的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据或者计算处理后的数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖施工单位和制造单位检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。 6、本报告宜一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。 信息表 设备名称 型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装；□移装； □改造；□重大修理（维修） 安装地点 使用登记编号 使用单位地址 联系人 联系电话 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 曳引绳根数 （钢带） 悬挂装置参数 （钢丝绳或钢带） 电动机型号 限速器型号 曳引机型式 □无齿；□有齿；□其他 曳引机型号 安全钳型式 □渐进式；□滚柱型瞬时式；□楔块型瞬时式 缓冲器型式 □耗能型；□线性蓄能型；□非线性蓄能型 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 自 检 结 论 经检查，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。 质检人员： 检验责任人： 施工单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 制造单位确认 该自检报告符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及我公司的要求。 制造单位（盖章） 年 月 日 备注 （一）技术资料检查 序号 检验项目内容 自 检 结 果 1 1 技术1.1 制造 资料 (1)制造许可许可证 (2)整机型式试验合格证或报告书 证书 (3)产品质量证明文件质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 型试证 限速器型试证 安全钳型试证 缓冲器型试证 安全电路型试证 上行超速保护型试证 驱动主机型试证 控制柜型试证 限速器调试证 渐进式安全钳调试证 (5)机房和井道布置图 或机器设备间 (6)电气原理图 (7)安装使用维护说明书 2 1.2 安装资料 (1)安装许可证告知书 安装许可证 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 作业人员 (4)施工过程记录 (5)设计变更证明文件 3 1.3 改造重大维修资料 (1)改造维修许可证告知书 许可证 (2)施工方案 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 型式试验证书号： 限速器调试证书 渐进式安全钳调试证 (4)特种设备作业人员证件 作业人员证 (5)施工过程记录和自检报告 4 1.4 使用 资料