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消化道肿瘤病人的肠内营养支持 全网发布：2011-06-23 20:35 发表者：唐云 (访问人次：1967) ? 北京解放军总医院普外科??? 唐? 云 ? 摘要? 消化道肿瘤病人常常伴有一定程度的营养不良。术前营养不良的消化道肿瘤病人术后并发症与死亡率均有所增加，术前肠内营养支持，对于营养不良的消化道肿瘤病人是最有效的营养支持,可以显著改善营养状况, 减少术后并发症的发生, 降低术后死亡率。对于具备术后营养支持指征的消化道肿瘤病人，提倡术后早期肠内营养支持，术后早期肠内营养支持对于消化道肿瘤病人的术后康复作用已得到共识。消化道肿瘤病人术后出现消化道瘘，建立肠内营养支持途径，进行肠内营养支持是治愈消化道瘘的核心环节。肠内营养支持是治疗晚期消化道肿瘤病人营养不良的重要方法，其关键环节是根据晚期消化道肿瘤病人的具体情况，利用手术或者各种内窥镜建立肠内营养支持通路。北京301医院普通外科唐云 绪言　消化道肿瘤病人常常伴有一定程度的营养不良。这既与消化道肿瘤对机体的直接影响有关,又与消化道肿瘤造成机体消化吸收功能障碍有关。消化道肿瘤对机体的直接影响表现为癌肿夺取与消耗机体的营养物质,癌肿释放毒素引起机体代谢异常，癌肿直接破坏机体组织造成出血、感染,甚至出现恶液质。营养不良对消化道肿瘤病人的影响是多方面的。营养不良影响手术后胃肠道功能的恢复，使术后恢复进食的时间延长。低蛋白血症的患者胃排空延迟，且肠麻痹延长。在对消化道肿瘤病人的手术治疗、放疗、化疗、姑息性治疗等过程中，营养支持贯彻始终。肠内营养支持是我们对消化道肿瘤病人营养支持的首选途径。 现状与进展? 一、消化道肿瘤病人的术前营养支持 术前营养不良的消化道肿瘤病人术后并发症与死亡率均有所增加。因此,对于营养不良的消化道肿瘤病人，在术前1周～2周如能给予有效的营养支持,可改善患者的全身营养状况, 减少并发症的发生, 降低手术死亡率。 （一）? 消化道肿瘤病人的营养筛选和术前营养支持指征 所有消化道肿瘤病人在入院时应接受营养筛选，如果病人具有营养风险，应制定出营养支持计划。营养风险( nutritional risk, NR ) 是指营养因素导致临床结局( outcome) 受影响的风险。目前有多个筛选工具, 如主观全面评估( SGA) 、营养风险筛选(NRS 2002) 、简易营养评估(MNA) 。所有筛选工具都具有优缺点。NRS 2002易于使用, 包括有关营养状况受损的3个项目和有关疾病严重度的3个项目，如果总分等于或大于3分, 具备营养支持的指征。NRS 2002 经过ESPEN共识的修定，是一个简易和快速的程序, 可以由医护人员完成。它具有足够的灵敏度以检测几乎全部具有营养风险的病人。我们在临床实践中，将经过营养风险筛选(NRS 2002)，总分等于或大于3分，定为消化道肿瘤病人术前营养支持的指征。也有将术前营养不良定为术前营养支持的指征。有以下情况之一即判定为营养不良：成年人在3个月内体重下降超过原有体重(除去人为因素) 的10%；血红蛋白8 g/L；血清白蛋白32 g/L。 （二）? 消化道肿瘤病人术前营养支持的实施 消化道肿瘤病人，早期诊断率低，以早期胃癌为例，仅10%左右，确诊时大多数均为进展期患者,表现为消瘦、食欲下降，有的合并胃肠道不全梗阻或者完全性梗阻，患者处于高消耗、低摄入状态，通常表现为蛋白质-热量型营养不良，同时伴贫血、低蛋白血症、免疫功能下降、凝血功能障碍等。营养不良已使病人的细胞生理功能及器官功能下降，随后的手术及创伤可导致代谢紊乱和机体免疫防御功能进一步受损,这将使消化道肿瘤病人置于继发感染的危险之中。因此，对于具有术前营养支持指征的消化道肿瘤病人，应进行术前营养支持。 根据消化道肿瘤代谢紊乱的特点，术前营养支持总热量宜控制在20～30kcal/(kg?d)，氮量0.15～0.20g/(kg?d)，糖脂比以(1～2)∶1为宜，同时应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。我院对于具有术前营养支持指征的消化道肿瘤病人，尤其是可能行根治性切除术的消化道肿瘤病人，通常行1～2周充分有效的肠内外营养支持。 消化道肿瘤病人术前营养支持的方式应根据病人的胃肠道功能、病人的食欲、营养支持期限的要求进行选择，可以通过肠内或肠外营养的途径。对于胃肠道功能正常的患者应首选肠内途径。肠内途径符合生理,同时具有增加肠道蠕动、增加肠道血流、维护肠黏膜屏障、减少肠道内细菌过度生长、防止细菌移位、费用低廉等优点。肠外途径可能增加导管相关的感染并发症。动物实验研究中发现,肠外营养可以引起肠屏障功能的障碍,导致细菌过度生长、肠道黏膜免疫功能下降,黏膜萎缩,加重急性相反应。因此, 胃肠肿瘤患者术前营养支持应以肠内营养支持为主。 肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠营养管的途径给予