罗平县人民医院《三级综合医院评审标准(2011年版)》评审细则(汇总草).docVIP

罗平县人民医院《三级综合医院评审标准（2011年版）》评审细则 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 评审要点 评审细则 需提供资料 评审结果 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准登记至少正式执业三年以上。 1、有主管部门批准三级医院文件； 2、医院有法人证书、卫生许可证书、组织编码证书。 1、批准文件； 2、法人等证书。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1 1000张病床的人床比不低于1.15:1； 1、查看人员编制文件； 2、查看编制床位文件； 3、查看卫生技术人员名单； 4、查看计算人床比资料。 3．病房护士与开放床位之比应不低于之比0.4：1。 1000张病床与病房护士比不低于0.4:1。 1、查看病房护士人员花名册； 2、查看计算病房护士人床比资料； 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 1、全院卫技人员花名册； 2、护理人员花名册； 3、计算比例资料，在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 1、查看全院卫技人员花名册； 2、查看护理人员花名册； 3、查看计算在岗护士占卫技人员比例资料； 比例不达标扣0.25分。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 评审要点 评审细则 需提供资料 评审结果 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 1、全院专业技术人员花名册； 2、全院工程技术人员花名册； 3、全院工程技术人员情况说明； 4、全院工程技术人员的相关职称证书。 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 1、查看全院专业技术人员花名册； 2、查看全院工程技术人员花名册； 3、查看全院工程技术人员情况说明； 4、查全院工程技术人员的相关职称证书； 5、查计算比例资料。 比例不达标扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 1、有临床科室主任花名册； 2、有临床科室主任职称证书资料及执业证书； 3、临床科室主任具有正高职称≥90%。 1、查临床科室主任任职文件； 2、查临床科室主任花名册； 3、查临床科室主任职称证书和执业证； 4、查计算比例资料及分析表。 比例不达标扣0.25分 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 1、全院护理人员花名册； 2、全院护理人员学历分析表； 3、护士中具有大专及以上学历者≥50%。 1、查全院护理人员花名册； 2、查全院护理人员学历分析表； 3、查计算比例资料及分析表。比例不达标扣0.25分。 3．平均住院日≤12 天。 1、医院工作会院长与科室签订目标责任书； 2、2012年1月以来住院统计报表； 3、平均住院日≤12 天。 1、查医院工作会院长与科室签订目标责任书汇总表； 2、查2012年1月以来住院统计报表； 3、查计算比例资料及分析表。高于12天，扣0.25分。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 看住院统计表。 查住院统计表，不达标，扣0.25分。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 查看2010年以来增加床位请示 无请示，扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1、卫生行政部门同意设置标准 （卫生许可证设置内设机构）； 2、医院实际内设机构（组织构架）； 3、主要开展医疗项目。 不符合扣0.25分。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的 2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。医学影像与介入诊疗部门医学影像与介入诊疗部门【Ｂ】符合，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。重症医学统一管理全院重症医学床位5～8%符合重症收治标准的