类风湿关节炎诊疗指南.docVIP

类风湿关节炎 　　类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。 　　［临床表现］ 　　 　　1、症状和体征 　　病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。 　　 　　2、实验检查 　　多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。 　　3、X线检查 　　为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1） 　　表1 类风湿关节炎X线进展的分期 　　I期（早期） 　　1 X线检查无破坏性改变 　　2 可见骨质疏松 　　II期（中期） 　　1 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 　　2 可见关节活动受限，但无关节畸形 　　3 邻近肌肉萎缩 　　4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 　　III期（严重期） 　　1 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 　　2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 　　3　广泛的肌萎缩 　　4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 　　 　　IV期（末期） 　　1 纤维性或骨性强直 　　2 III期标准内各条 　　标准前冠有号者为病期分类的必备条件 　　［诊断要点］ 　　 　　1、诊断标准 　　类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。 　　2、活动性判断 　　判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。 　　3、缓解标准 类风湿关节炎临床缓解标准有 　　① 晨僵时间低于15分钟 　　② 无疲劳感 　　③ 无关节痛 　　④ 活动时无关节痛或关节无压痛 　　⑤无关节或腱鞘肿胀 　　⑥ 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。 符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 表2 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准 　　1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周） 　　2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周) 　　3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周) 　　4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周), 　　5.类风湿结节 医生观察到