癌症导致的骨转移疼痛如何治疗.docVIP

治疗的第一步是简单的治疗，可以由非专家进行，而转诊进行专业治疗如放疗或双磷酸盐治疗随时可以进行。如果初起治疗无效，就应考虑对持续疼痛的病人转诊，或是对尽管治疗但疼痛迅速加重的病人转诊，对鸦片类药物产生毒副反应的病人也要转诊，或是病人有病理性骨折或脊髓受压时也要考虑转诊。 英国 NICE 推荐口服药物治疗者，吗啡为优选药物。吗啡与羟考酮相比，治疗强度与副作用相似。经皮阿片（芬太尼或丁丙诺啡）较少产生便秘。开始阿片滴定治疗后若疼痛控制仍不理想或治疗失败应进一步咨询专家。治疗爆发痛通常不满意，因为这种疼痛通常只持续 5 分钟，多为运动相关，一半病人 15 分钟内改善，因此治疗非常具有挑战性。? ? ? ?一项对快速起效芬太尼制剂进行研究，发现其治疗爆发痛明显优于口服吗啡。同口服吗啡相比，治疗后 10 分钟和 15 分钟仍需要治疗的数目是 18 和 12，这意味着 12 人接受快速起效芬太尼治疗后 15 分钟，只有一人获益，而吗啡则同。 由于此制剂花费增加，现在建议使用即释吗啡作为优选治疗，如果疗效不佳再试用快速起效芬太尼制剂。由于研究中病人都已使用阿片类药物作为基础用药，因此副反应定量很困难。便秘是最常见的阿片治疗副反应，治疗同时应给予缓泻药物处理。其它药物干预? ? ? ?辅助性药物如抗抑郁药和抗癫痫药可能增加止痛药作用，并具有靶向神经性疼痛的作用。2011 年一项系统回顾对与阿片合用的治疗癌痛的这类药物进行了检测，对于疼痛中有神经性疼痛成分的病人的疼痛评分有中度减少，但副作用明显增加。通常在 4-8 天内可见到获益，超过这段时间后就不会继续改善，结论仅供参考。? ? ? ?虽然动物研究中显示加巴喷汀对癌症诱导的骨痛有重要的止痛作用，但没有证据表明这类药物在人类一样发挥作用。现在没有证据支持使用甾体类药物治疗癌症诱导的骨痛，二项随机对照研究显示对癌症没有持续作用。利多卡因贴片并不会全身吸收，无充分证据支持用其治疗癌症诱导的骨痛。? ? ? ?还有哪些治疗选择呢？一旦开始进行治疗，就需要进一步治疗维持功能和生命质量。放疗? ? ? ?放疗可以明显减少骨痛，是最有效的治疗癌症诱导的骨痛的方法，病人如果是明确癌症诱导的骨痛应当尽快转诊。比较单次剂量放疗和多次剂量放疗发现二者无明显差别。二种方法都可在 60% 的病人改善疼痛，25% 疼痛完全消失。这意味着单次剂量放疗有效，即便对非常脆弱的病人来说也是可以耐受的。? ? ? ?在一个包括 850 人的随机试验中，大部分病人初始对放疗有反应，但疼痛会复发，28% 病人在 2 个月后重新放疗仍可以缓解疼痛，这有助于改善生活质量。放射性同位素治疗? ? ? ?病人转诊进入专科治疗，有机会接受内分泌治疗和化疗，同时也有机会接受放射性同位素治疗。大部分证据来源于前列腺癌，显示放射性同位素能缓解疼痛 1-6 个月，不增加止痛药物的使用量，但是严重的副反应常见，如白细胞减少、血小板减少。双磷酸盐? ? ? ?双磷酸盐如帕咪磷酸盐、唑来磷酸可用于骨转移减少骨痛和骨事件。这类药物主要抑制破骨细胞功能。通常来说这类药物用于阻止骨相关事件，减少乳癌、前列腺癌、肺癌和多发性骨髓瘤引起的疼痛。英国 NICE 只推荐早期使用双磷酸盐治疗乳癌相关的骨痛。NICE 建议当姑息性治疗和放射治疗使用后，这类药物可以用于肺癌和前列腺癌。? ? ? ?随机对照试验显示双磷酸盐能在数年内持续降低乳癌疼痛评分，尽管前列腺癌疼痛评分随时间逐渐提高，但双磷酸盐组与安慰剂组相比仍显示其利于减少骨痛。一项大型试验中前列腺癌骨痛病人随机接受单次伊班磷酸治疗或是单次放疗，4 周总反应率分别为 49% 和 53%， 12 周时一样无差别。这意味着放疗和双磷酸盐治疗是同等有效恰当的干预手段。狄诺塞麦? ? ? ?狄诺塞麦是一种新型制剂，主要抑制 RANKL，临床试验显示减少骨骼相关事件中明显获益。一项随机对照试验中招募了乳癌病人，表现为轻度骨痛。同接受唑来磷酸治疗者相比，接受狄诺塞麦治疗者中位进展到出现中度或重度疼痛时间明显延迟，但在晚期接受止痛治疗上二组无明显差别。干预治疗的程序? ? ? ?如果病人接受阿片类药物治疗后仍有复杂的癌症诱导的骨痛，要考虑放疗或双磷盐治疗或转诊至疼痛治疗专门机构。有证据支持对使用高剂量鸦片治疗难治性疼痛的病人鞘内植入可以减少疼痛改善生存。手术? ? ? ?如果病人 PS 评分尚可，可考虑预防性手术以缓解癌症诱导的疼痛。一项随机试验显示经皮稳定下肢长骨可以明显减少疼痛。一旦病理性骨折发生，骨科干预能稳定骨折。其它治疗? ? ? ?尽管没有足够证据支持，但也可以考虑其它治疗。在一项 Cochrane 综述中表明针灸治疗显示对癌性疼痛有效，但证据不充足。经皮电神经刺