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2013年第一季度护理文书检查汇总 一、基本情况 第一季度归档病历2316份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科35份，内一科35份，内三科2份，妇产科30份共176份，合格167份，合格95%。 二、存在的问题 1、体温单 1.1 体温单楣栏填写用笔缺乏统一标准，有的科室用蓝黑钢笔，有的科室用中性笔。 1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的时间描述不正确. 1.3 体温单上漏记血压、出入量、体重现象。 2、医嘱单 2.1 皮试结果有漏记现象. 2.2 护士执行时间与医嘱时间不相符. 3、辅助检查报告单 3.1 各种检查报告单粘贴缺乏统一标准. 3.2 化验报告单粘贴不整齐. 3.3 出院排序不正确. 4、病危、病重患者护理记录单 4.1 记录内容空洞，不够具体,翔实,存在记流水帐现象. 4.2 涂改严重,改正方式不对. 4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。 三、整改措施 1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。 2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。 3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。 4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。 5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。 护理部 2013-3-30 2013年第二季度护理文书检查汇总 一、基本情况 第二季度归档病历2854份，其中抽查儿科40份，外一科16份，外二科17份，外三科15份，肿瘤科3份，内二科40份，内一45份，内三科2份，妇产科30份共208份，合格198份，合格率95.2%。。 二、存在的问题 1、体温单 1.1 体温单的绘制有涂改现象. 1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的出院时间与医嘱时间不符. 1.3 换页体温单上漏记血压、体重。 2、医嘱单 2.1 皮试结果时间与医嘱下抗生素时间不符。 2.2 长、临医嘱单打在同张纸上. 3、护理交班报告 3.1 语法、文字组织错误。 3.2 交班报告记录重点不突出，不能体现专科护理特点及健康教育内容. 4、手术护理记录单 4.1 手术名称、麻醉方式未写全名。 4.2 巡回、器械护士签名同一笔迹，有代签名现象。 4.3 项目填写不全或填写错误。 三、整改措施 1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准.同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。 2、加强护理文书的培训及考核，护理部及科室对发现的的问题及时反馈, 存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施.尤其对低年资的护士加强业务素质培养,同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。 4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。 5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。