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南京大圆银泰代理会员申请表 代理会员申请表 申请单位（个人）： 申请区域： 省（自治区） 市 申请授权类型：区域 省代 市代 区／县 联络人： 固定电话／传真： 移动电话 电子邮箱： 申请日期： 申请单位（个人）申明 1. 申请单位（个人）承诺提供申请书所要求的全部资料，如因资料的不完整造成江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场对申请单位（个人）不利的判断，一切责任由申请单位（个人）承担。 2. 申请单位（个人）声明按本申请书要求所提供的所有资料和信息 都是真实的。无论何种原因，申请单位（个人）提交的相关申请 资料如有不真实内容，江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场将有权决定不再考虑其申请或者立即终止由江苏大圆银泰贵金属现 货电子交易市场与其签署的任何协议。 3. 申请单位（个人）同意自行承担申请过程种所产生的一切义务和 费用。 4. 申请单位（个人）同意江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场对 认为有必要的资料进行核对。 5. 鉴于江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场承诺对申请单位（个人）的所有资料保密，申请单位（个人）在申请过程中向江苏大 圆银泰贵金属现货电子交易市场所提供的所有文件（原件或复印 件）、图片等所有资料，在今后将由江苏大圆银泰贵金属现货电子 交易市场保管。 6. 在申请过程中，若江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场需要申 请单位（个人）提供额外资料，申请单位（个人）将资料积极提 供。 7. 如果申请单位（个人）入选并与江苏大圆银泰贵金属现货电子交 易市场签订意向书以后，申请单位（个人）应具备指向意向书种 规定义务的决策能力和履行能力。 法人（个人）签名： 单 位（盖章）： 日 期： 申请表填写说明： 1. 请对表中所有项目完整如实填写； 2. 请勿删减表中所有填写项目； 3. 标#为必填项目 一、 申请单位（个人）资料 1. 申请单位基本信息 # 公司名称 公司地址 法定代表人 成立时间 资产情况 主营业务  总资产 固定资产 流动资产 企业性质  1、国有 2、集体 3.乡镇 4、私人 5.合资 6 外资 7、股份制 8、其他（请注明） 资本构成 股东名称 投资金额 所占比例（%） 2．申请单位负责人# 姓名 性别 近照 民族 出生年月 学历 持股情况 政府、协会等社会职务 起止年月 所在单位 岗位／职务  个人简历 代理行政区域下市、县、 区 市 个 县 个 区 个 2009 年 2010 年 2011 年 总人口（万人） 城市人口（万人） 城镇人均可支配收入（元） 三、投资计划 江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场要求最终入选的申请单位，成立一家 全新的专营江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场品牌的具有独立法人资格的 有限公司，当您成为江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场代表会员后，如有加 入其他同类平台，将会被立即无条件取消会员资格。 1. 资金# （1） 新公司的注册资金 万元。 股东（名称） 投资金额 万元， 占比（%） 股东（名称） 投资金额 万元， 占比（%） 股东（名称） 投资金额 万元， 占比（%） 江苏大圆银泰贵金属现货电子交易市场建议股权分配须有单一控股 51%以上 （2）