非医疗机构死亡儿童调查表探索.doc

非医疗机构死亡儿童调查表 第一部分 孩子及家庭的信息 1.1 家庭住址 县（区） 乡镇（社区） 村（街道） 1.2 孩子姓名 1.3 孩子编号 1.4 孩子性别 1. 男性 2.女性 3.性别不明 第二部分 关于访谈者的信息 2.1 访谈者姓名 ，单位 2.2 访谈时间 年 月 日 2.3 访谈地点 县（区） 乡镇（社区） 村（街道） 第三部分 关于监护人/应答者的信息 3.1 主要应答者的姓名 3.2 主要应答者的电话 3.3 主要应答者与死亡孩子的关系？（在相关方框内划√） 1. 母亲 □ 2．父亲