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败血症伴血小板减少的病例讨论 安徽医科大学第二附属医院 特诊一科 程妍妍 李晖 2015.08 一、概述 败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。 病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等。 病理生理：炎症介质的激活与释放。 菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状。 脓毒血症（spesis)：宿主对微生物感染的全身反应。 全身炎症反应综合症：人体对各种损害因素。 T＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或二氧化碳分压＜4.3kPa(32mmHg) WBC＞12×109/L或未成熟细胞＞10% 复数菌败血症： 同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。 或72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致 病菌。 病原学 革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和链球菌 革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。 厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌 真菌：以白念珠菌多见 其它：条件致病菌 三、发病机理和病理解剖 发病机制 人体因素 细菌因素－产生致病物质：酶和毒素 金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、α－溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等） 革兰氏阴性杆菌： 铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A 肺炎球菌 肺炎克雷伯杆菌 四、临床表现 败血症的主要临床表现 毒血症状： 寒战、高热 皮疹： 瘀点多见 关节症状：红肿、疼痛和活动受限 肝脾肿大： 迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。 革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别 G+C G-B 年龄 儿童，青壮年男性 女性，50岁以上老年人 环境 干燥环境 潮湿环境，与体液有关 病史 常有体表炎症 内脏炎症，慢性基础病 发热 高热，但寒战少见 高热，寒战，可呈双峰热、三峰热 CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡 G-B G+C 皮疹及关节症状 多见 少见 迁徙性脓肿 多见 少见 DIC及早期休克 少见 多见（包括 脑膜炎C） 内脏功能障碍 少见 多见 WBC及N 均增高 WBC在部分病人可不 升高但中性粒C仍升高 鲎试验 （-） （+） 磷壁酸抗体 （+） （-） 厌氧菌败血症： （1）占败血症致病菌的7－20％，主要致病菌为脆弱类杆菌 （2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿 （3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽 （4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害 真菌败血症 （1） 院内感染， （2）多发生免疫功能低下 （3）长期使用激素 （4）广谱抗菌素、肿瘤化疗 （5）血液透析等患者 （6）多发生在严重疾病的后期 （7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖 肠球菌败血症： （1）占院内感染败血症的10％， （3）泌尿生殖道为入侵途径 （4）并发心内膜炎 （2）多绝大多数抗菌素耐药 特殊类型的败血症: (1)新生儿败血症: 致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、 金葡菌 途径：产道、羊水、脐带、皮肤 症状：呕吐、神差、食欲减退、少有发热、 中枢神经系统 （2）老年人败血症： 革兰阴性杆菌—肺部感染 金葡、大肠埃希菌—褥疮 （3）烧伤败血症： 大面积烧伤后，单